小学生心理健康状况调查表

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1、精品文档 . 学生心理健康状况调查表 下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身 实际感受选择相应回答。 在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下表： 姓名：性别：年龄： 1、不听别人的话： （）是（）界于两者之间（）不是 2、告诉他应当做的事时，大多是心不在焉地去做： （）是（）界于两者之间（）不是 3、对什么事都没有认真注意过： （）是（）界于两者之间（）不是 4、做什么事都不能马上就开始做，总是慢吞吞的： （）是（）界于两者之间（）不是 5、对人有明显的好恶： （）是（）界于两者之间（）不是 6、被人提醒过以后，总是有抵触情绪： （）是（）界于两者之间（）不是 7、对什

2、么事都缺乏自信： （）是（）界于两者之间（）不是 8、在人面前顽固地不说好话： （）是（）界于两者之间（）不是 9、不是说别人的坏话，就是找借口打架： （）是（）界于两者之间（）不是 10、总是为别人的事放不下心： 精品文档 . （）是（）界于两者之间（）不是 11、学习时总是不知道该学什么好： （）是（）界于两者之间（）不是 12、任何事都不想去记住： （）是（）界于两者之间（）不是 13、作业马马虎虎，杂乱无章： （）是（）界于两者之间（）不是 14、读书时比同学读得慢： （）是（）界于两者之间（）不是 15、学习时间大多花在学习以外的事情上： （）是（）界于两者之间（）不是 16、从不预

3、习和复习功课： （）是（）界于两者之间（）不是 17、做任何事都没有计划，没有准备： （）是（）界于两者之间（）不是 18、生活没有规律： （）是（）界于两者之间（）不是 19、读教科书时，不能一边读、一边思考出重要的地方： （）是（）界于两者之间（）不是 20、学习时，总是只学习自己喜欢的学科： （）是（）界于两者之间（）不是 精品文档 . 学生心理档案卡 届班学号 姓名性别民族政治面貌 照 片 出生年月出生地家庭电话 家庭住址邮政编码 重大病史：有（）无（）具体描述 家 庭 成 员 称谓姓名年龄政治面貌工作单位职务电话 选 择 成员间的感情状况很好（）较好（）一般（）不好（） 家庭教 育方

4、式 理智型 （） 期待型 （） 保护型 （） 溺爱型 （） 权威型 （） 严厉型 （） 放任型 （） 是否单亲家庭监护人感情状况 备 注 个 人 简 历 所 在 学 校奖 惩 记 录曾 担 任 职 务爱 好 或 特 长 同 学 关 系 师 生 关 系 学 习 态 度 父母对学习关心程度 精品文档 . 备 注 填表日期年月 目 一年级二年级三年级四年级五年级六年级 上下上下上下上下上下上下 语文 数学 外语 音乐 体育 美术 科学 奖惩 记录 班 主 任 评语 班 干 部 评语 学 期 成 绩 科 精品文档 . 自 评 备 注 小学生考试焦虑的测试 学校班级姓名 如果你想真正了解自己在考试时的真

5、是情况，就一定要如实回答。 1、我希望不用参加考试便取得成功。 （） 2、在某次考试中取得好分数，似乎不增加我在其他科目考试中的自信心。 （） 3、人们（家里人、朋友等）都期待我在考试中取得成功。（） 4、考试期间，有时我会产生许多对答案毫无帮助的莫明其妙的想法。（） 5、重大考试前夕，我不想吃东西。 （） 6、对喜欢向学生搞突袭的老师，我感到害怕。（） 7、 在我看来，考试过程似乎不应搞得太正规， 应为那样容易使人紧张。（） 8、一般来所，考试成绩好的人将来必定在社会上取得更好的地位。（） 9、重大考试之前或考试期间，我常常会想到其他人比自己强的多。（） 10、如果我考糟了，即使自己不会总是

6、记挂着它，也会担心别人对自己的评 价。 （） 11、对考试结果的担忧， 在考试前防碍我准备， 在考试中干扰我答题。（） 12、面临一场必须参加的重大考试，我会紧张得睡不好觉（） 。 13、如果考试被废除，我想我的功课实际上会学得更好。（） 14、考试时，如果监考人来回走动在注视我，我便无法答卷。（） 精品文档 . 15、当了解到考试结果得好坏将在一定程度上影响我的三好生的评选是，我 会心烦意乱。（） 16、我知道，如果自己在考试时能集中精神，我的考试成绩便能超过大多数 人。 （） 17、如我考得不好，人们将对我的能力产生怀疑。（） 18、自己似乎从来没有对考试进行过充分的准备工作。（） 19、

7、考试前，身体不能放松。 （） 20、面对重大考试，我的大脑好象凝固了一样。（） 21、考场中的噪音（如日光灯的声音、其他同学考试时发出的声音等等）， 使我烦恼。（） 22、考试前，我有一种空虚、不安的感觉。 （） 23、考试使我对能否达到自己的目标产生了怀疑。（） 24、考试实际上并不能反映一个人对知识掌握得究竟任何。（） 25、如果考试得了低分，我不愿把自己得确切分数告诉任何人。（） 26、考试前，我常常感到还需要充实一些在知识。（） 27、重大考试前，我的胃不舒服。 （） 28、有时，在参加一次重要考试的时候，一想起某些消极的东西，我似乎要 垮。 （） 29、在即将得知考试结果前，我会感到

8、十分焦虑或不安。（） 30、但原我能找到一个不需要考试便能被录取的重点中学。（） 31、假如在这次考试中我考得不好，我想这意味着自己并不象原来所想象得 那样聪明。（） 32、如果我得考试分数低，我父母将会感到非常非常失望。（） 精品文档 . 33、对考试得焦虑简直使我不想认真准备了，这种想法又使我更加焦虑。 （） 34、应试时我常常发现，自己得手指在哆嗦，或双腿在打颤。（） 35、考试过后，我常常感到本来自己应该考得更好些。（） 36、考试时，我情绪紧张，防碍了注意力的集中。（） 37、如果我考糟了，且不所别人会对我有看法，就时我自己也会失去信心。 （） 38、考试时，我身体某些部位的肌肉紧张

9、。 （） 39、考试之前，我感到缺乏信心，精神紧张。（） 40、如果我的考试分数低，我的朋友们会感到失望。（） 41、在考试前，我所存在的问题之一不能确知自己是否做好了准备。（） 42、当我必须参加一个确实很重要的考试时，我常常感到全身恐慌。（） 43、我希望监考老师能够察觉，参加考试的某些人比另外一些人更为紧张， 我还希望老师在评价考试结果的时候，能对此加以考虑。（） 44、我宁愿让父母交几万块钱上重点中学，也不愿意参加考试。（） 45、在得知自己的考试分数之前，我很想知道别人考得怎么样. （） 46、如果我得了较低得分数， 我认识得某些人将感到快活， 这使我心烦意乱。 （） 47、我想，如

10、果我能单独进行考试，或者没有压力的话，那么，我的成绩会 更好。 （） 49、考试成绩直接关系到我的前途和命运。 （） 50、考试期间， 有时，我非常紧张， 以至于忘了我自己本来应该知道的东西。 （） 精品文档 . 小学生学习压力状况调查表 年级班级姓名性别 请在符合情况的字母上打勾 1、你感觉到学习有压力吗？A非常大 B 、较大 C 、一般 D 、不确定 E 、没有 2、如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？A 作业压力 B考试压力 C 升 学压力 D 课外学习压力 E 家长压力 F 老师压力 3、你觉得学习是件很累很烦的事吗？A 是 B 有时是 C 不是 D 很开心 E 较开心 4、你对哪

11、些科目的学习感到压力较大？A 语文 B 数学 C 英语 D 社会 E 自然 F 其 他 5、 你觉得作业对你来说多吗？A很多 B 较多 C 一般 D 不多 6、你觉得作业对你来说很难吗？A 很难 B 较难 C 一般 D 不难 7、你觉得考试、测验的次数多吗?A 很多 B 较多 C 一般 D 不多 8、你觉得考试、测验的内容难吗？A 很难 B 较难 C 一般 D 不难 9、对教师的提问你感到紧张吗？ A 很紧张 B 有些紧张 C 不紧张 10、考试前你感到紧张吗？ A 很紧张 B 有些紧张 C 不紧张 11、你对自己的学习成绩很在意吗？A 很注意 B无所谓 C 不在意 12、你感到老师对你的批评

12、次数多吗？A太多 B较多 C一般 D不多 精品文档 . 13、你愿意经常举手发言、或主动参与小组讨论吗？A愿意 B偶尔 C不愿意 14、你对课外学习（如阅读、艺校班等）的态度是：A很喜欢 B完成老师或家长的 安排 C不喜欢 15、你对升级、升学担心吗？A很担心 B有点担心 C不担心 16、 你知道家长对你的期望吗？A进入高级重点学校 B成绩有所提高 C成绩进入班 级或年级前几名 D 将来能找到好工作 E 没有期望 F 其他 17、你觉得家长的期望对你而言：A要求过高 B 要求适中 C 要求过低 18、当你学习遇到困难时： A能找到老师帮助 B 能找到家长帮助 C 能找到同学帮 助 D找不到人帮

13、助 E自己独立解决 19、你对自己的学习前景有自信心吗？A有 B 不强 C 没有 20、当你学习有了进步或取得好成绩时，你希望怎样？（可多项选择）A 家长表 扬 B 老师表扬 C 让同学知道 D 自己知道就行 E 有物质奖励 21、你在生活中是否有以下感觉？ （1）早上起来还没有睡？ A 经常有 B 偶尔有 C 没有 （2）白天眼睛会疲劳 A经常有 B 偶尔有 C 没有 （3）喉咙痛、容易感冒 A 经常有 B 偶尔有 C 没有 （4）自己玩的时间 A 经常有 B 偶尔有 C 没有 （5）不能集中精力听课、看书、写字 A 经常有 B 偶尔有 C 没有 （6）不顺心就会生气 A 经常有 B 偶尔有

14、 C 没有 （7）头晕眼花 A 经常有 B 偶尔有 C 没有 精品文档 . （8）手脚发冷、出汗 A 经常有 B 偶尔有 C 没有 22、你对小学生学习压力的情况有什么想法、建议和要求？ 小学生压力状况调查问卷 （请在符合情况的字母上打勾）班级性别 1、你感觉到学习有压力吗？A非常大 B 较大 C 一般 D 不确定 E 没有 2、如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？A作业压力 B 考试压力 C升学压 力 D 课外学习压力 E 家长压力 F 老师压力 3、你觉得学习时件很累很烦的事吗？A是 B 有的是 C 不是 D 很开心 E 较开心 4、你对哪些科目的学习感到压力较大？A语文 B 数学 C

15、 英语 D社会 E 自然 F 其 他 5、你觉得作业对你来说多吗？ A很多 B 较多 C一般 D不多 6、你觉得作业对你说很难吗？ A很多 B 较多 C一般 D不多 7、你觉得考试、测验的次数多吗？ A 很多 B 较多 C一般 D不多 8、你觉得考试、测验的内容难吗？ A很多 B 较多 C一般 D不多 9、对教师的提问你感到紧张吗？ A很紧张 B 有些紧张 C 不紧张 10、考试前你感到紧张吗？ A 很紧张 B 有些紧张 C 不紧张 11、你对自己的学习成绩很在意吗？ A 很在意 B 无所谓 C 不在意 12、你感到老师对你批评次数多吗？ A 太多 B较多 C一般 D 不多 13、你愿意经常举

16、手发言、或主动参与小组讨论吗？A愿意 B 偶尔 C 不愿意 14、你对课外学习（如阅读、艺校班等）的态度是： A 很喜欢 B 完成老师或家长的安排 C 不喜欢 15、你知道家长对你的期望吗？ A 进入高一级重点学校 B 成绩有所提高 精品文档 . C 成绩进入班级或年级前几名 D将来能找到好工作 E 没有期望 F 其他 16、你觉得家长的期望对你而言： A 要求过高 B 要求适中 C 要求过低 17、当你学习遇到困难时： A 能找到老师帮助 B 能找到家长帮助 C 能找到同学 帮助 D 找不到人帮助 E 自己能独立解决 18、你对自己的学习前景有自信吗？ A 有 B 不强 C 没有 19、当你学习有了进步或取得好成绩时，你希望怎样？( 可多选择 ) A 家长表扬 B老师表扬 C让同学知道 D自己知道就行了 E 有物质奖励 小学学生心理信息调查问卷 年级班级姓名性别 1、你每周看电视的时间大致有多