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1、精品文档 . 社区老年人服务需求调查表 调查人：调查日期：年月日 1、老人姓名：。 2、性别：男，女。 3、年龄： 60 周岁以上， 90 周岁以上且生活困难。 4、身体状况：健康，一般，常年生病，卧床不起。 5、收入来源：有退休金，享受低保，子女给钱， 其他经济来源。 6、赡养照料情况：能自给自理，不能自给自理，能 自给不自理，不能自给不能自理。 7、配偶子女情况：有配偶有子女（子女不在身边，空 巢家庭），有配偶无子女，无配偶有子女，无配偶无子女。 8、住房情况：有住房，房屋破旧，住子女家，住 亲戚家，住邻里房，租房。 9、医疗保障：公费医疗，医保，无医疗保障。 10、收入水平：月300 元
2、以下，月300-500 元，月 500-1000 元，月 1000 元以上。 11、退休前职业：干部，职工，自由职工，无业。 12、文化程度：本科及以上，大专，高中，初中及 以下，文盲。 13、愿居家养老，需求：日间照料，夜间照料，钟点 服务，医疗服务，谈心等心理慰藉服务，法律援助，到 “星光老年之家”活动。 14、愿居机构养老，愿承担月费用：300 元以下，月 300-500 元，月 500-1000 元，月 1000 元以上。 15、老人类别：优抚对象，劳模，“三无”对象， 残疾，低保，其他老人。 填表说明： 1、本表内容如涉及个人隐私，我们将严格保密； 2、请如实填写相关内容，在内打“”或“”；3、表中不 尽事项请附文字说明。
