《心脏移植的ICU护理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏移植的ICU护理课件（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、ICU care for heart transplantation,台大醫院心臟外科專科護理師 李秋慧,接獲移植命令,病床調整（單人房、遠離感染床.） 病室清潔與消毒（紫外線燈消毒2小時）,Immediate post-op.,Primary Goals,To promote adequate gas exchange and hemodynamic stability to ensure adequate peripheral blood flow and systemic organ perfusion To address the concerns specific to cardia
2、c transplant,Post-OP problems,Specific problems,Early identification of bleeding Monitor and treatment of dysrhythmia Prevention of right heart failure Detection of rejection Immunosuppression Screening of infection Infectious disease prophylaxis Education of the patient,Task of the ICU nurse,Make s
3、ense out of Chaos Critical thinking Be alert ! Be careful ! Report of unusual data Timing for call help Integrity of medical record,CPB (Cardiac-Pulmonary Bypass),After CPB ,體液分布改變：血液稀釋，水腫 腎功能改變：腎血管灌注不足 血壓改變：術後25小時變化大 心臟功能改變：既存功能缺損，心跳停止時間過長 血液功能改變：肝素，血小板功能缺損, 抗凝血功能 肺功能改變：肺無血流灌注，低溫 電解質改變：血液稀釋，細胞內外液、內
4、分泌改變，酸檢平衡 高血糖：低溫抑制胰島素釋放，肝醣分解 神經功能改變：栓塞，腦血流灌注減少，麻醉 免疫功能改變：免疫反應活化,護理目標,維持心臟血管功能，組織灌流，穩定生命徵象 促進呼吸功能及氧氣交換 維持體液電解質平衡及營養給予 舒適及止痛 神經功能評估 預防術後合併症,Bleeding,Cause Pre-op status: liver function CPB effect Surgical bleeding Hypothermia Pharmaceutical effect,Bleeding,Management : check CBC and coagulation lab Mo
5、nitor vital signs closely Keep chest tube patent and milking frequently Component therapy if needed Hypertension must be managed Medication: Transamin, Vit K1 , DDAVP, factor VII(NovoSeven),Component therapy in HTX,照放射線血品（ -Irradiated Blood）: 可以抑制淋巴球活性，而能防止輸血所引起之移植物抗宿主反應(GVHD)，但會影響紅血球、血小板和顆粒球之功能。 減少
6、CMV的感染。,Component therapy in HTX,保羅過濾器 (40 um)去除儲存時所產生的微凝體(Microaggregate) 一般輸血套(170um),許多病毒如EBV,CMV,HIV等常存在於白血球中,這些病毒可藉輸血傳染給病人,尤其在免疫功能有缺損者常引起致命的感染,另外一些輸血副作用如發燒,發冷等也常因血液中含有白血球而產生.因此如何去除減少血液中白血球成為預防病毒傳染及減少輸血副作用的重要處置.白血球過濾器又分為紅血球及血小板專用兩種 減少感染巨細胞病毒(CMV)之機率。,Leukocyte filter,Cardiac tamponade,CVP irrita
7、ble, dyspnea, cyanotic ,HR( low C.O) chest tube drainage Pulsus paradoxus: 吸氣時SBP下降 cardiac echo (First excluding mechanical factors),Pericardial effusion,cardiac echo,Low cardiac output,症狀 四肢冰冷（末梢血管收縮） 尿量少（renal blood blow） 皮膚潮濕（交感神經刺激汗腺分泌） 脈壓狹窄 irritable（腦部血流不足） Acidosis (組織缺氧產生過多乳酸),Low cardiac o
8、utput,Cause: Heart failure pericardial Tamponade hypovolemia Arrthymia Prolong CPB (心肌保護不適當),BP= SVR X C.O,Determinate of C.O: HR Preload Contractility After load,Dysrhythmia,Cause: Incomplete myocardial preservation Prolonged period of ischemia Pulmonary hypertension Cardiac edema Acute rejection E
9、lectrolyte imbalance Drug toxicity,Dysrhythmia,Management Monitor EKG Keep electrolytes balance according to Lab data Defibrillator（synchronize vs. unsynchronized） Medication Pacemaker,Right heart failure after HT,Cause: 1. Pulmonary hypertension 2. Chronic congestive heart failure 3. Fluid overload
10、 S/S: HR, CVP U/O , SVO2,Right heart failure after HT,Management: 1. Use of inotropic agent 2. Vasodilators: NTG, Nitroprusside, PGE1, Primacor 3. NO inhalation via ventilator (monitor BP, methemoglobin) 4. Diuretics or CRRT ( Continuous Renal Replacement Therapy ),CAV,Infection,Rejection,CAV：Cardia
11、c allograft vasculopathy,Infection,Multiple invasive central lines Surgical wound: delayed wound closure Nosocomial infection Opportunistic infections (CMV, EBV,Herpes simplex, Herpes Zoster, Varicella Zoster, EBV,HBV, HCV) Malnutrition,Infection,Nursing management: Physical & wound assessmentat lea
12、st QD Protective isolation Strict aseptic technique Record fever curve Prevent catheter infection and early line removal,Infection,Nursing management: Obtain cultures & infection workups routinely and prn. Administer anti-microbial agent (right time & right way) Patient education Visitor restriction
13、,Nutrition,Early enteral feeding as tolerate Strict blood sugar control 訂餐：隔離消毒餐 TPN support *乳靡胸 (chylothorax),Rejection-when hemodynamic compromise,IVS 變厚,Rejection,Related terms: Hyperacute Acute Chronic Cellular rejection Humeral rejection,Immunosuppressants RATG,Prevention of anaphylactic shock
14、: 由CVP給藥第一次給藥時，10 c.c./1st hr premedication (solumedrol, scanol, vena) 第二個小時起才改成40 c.c./hr 通常只用於前35天，除非術後有急性腎衰竭，常見副作用有:發燒白血球和血小板減少。,Cyclosporine ( Sandimmune, Neoral),給藥劑量是依照最低血中濃度(C0)來調整劑量，所以抽血一定要在給藥之前，以免判讀困難。(C2: 給予cyclosporine 2 hrs 後測血中濃度) 病人若長期使用利尿劑，使鎂離子流失。加上cyclosporine會使鎂離子從尿中流失，因此移植病人常會 hypo
15、magnesemia。,Tacrolimus （ FK506，Prograf ）,空腹服用，給藥時間為飯前一小時或飯後兩小時，因食物會影響其吸收 依給藥前血中濃度調整劑量 Hyperglycemia,Cellcept（MMF Mycophenolate mofetil）,沒有腎毒性。 多使用在有高度排斥免疫風險的個案，價錢較imuran貴很多。為減少cyclosporine（or FK506）之劑量，使用全量MMF後，約可減CyA（FK506）1/3之劑量，而仍有相同的抗排斥力。,Steroid,Solumedrol 120 mg IV, q8hr X 1 day 口服prednisolone
16、 0.5 mg/kg/day，每次biopsy，視排斥狀況逐漸減量。,Azathioprine（ Imuran ）,目標是WBC : 4000 6000，手術後可以開始口服即開始給藥。 因會骨髓抑制，造成WBC and Plat，所以每日check CBC，視WBC調整劑量。 如果有infection的S/S，暫停imuran 。,EMB ( endomyocardial biopsy),移植後第一個月：每週一次,EMB,1. 請Intern先寫好病理單(Level 5)。 2. EMB取得的specimen，由intern送往病理科，用濕紗布包好，放在小無菌瓶（不用福馬林），千萬不要弄丟。若超過下班時間才收到檢體，可先放在冰箱內，上班日再直接與病理委託單一起送到病理科檢體受理處 (一定要交班) 3. 若臨床懷疑humoral rejection，須在病理委託單上註明加作 “immunostain”.,SICU web: http:/www.sicu.org.tw/index.php,五臟都
