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1、管理制度医院医疗质量管理制度管理制度医院医疗质量管理制度 医院医疗质量管理制度医院医疗质量管理制度 1、核心制度1、核心制度 首诊负责制首诊负责制 查房制度查房制度 疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 会诊制度会诊制度 危重患者抢救制度危重患者抢救制度 术前讨论制度术前讨论制度 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 值班、交接班制度值班、交接班制度 2、急诊与抢救工作制度2、急诊与抢救工作制度 3、门诊工作制度3、门诊工作制度 4、全科门诊工作制度4、全科门诊工作制度 5、双向转诊制度5、双向转诊制度 6、转科、转院制度6、转科、转院制度 7、复合伤病人处理制度7、复合伤病人处理制度 8、处方管理细
2、则8、处方管理细则 9、电子处方管理制度9、电子处方管理制度 10、处方点评管理制度10、处方点评管理制度 11、病历管理细则11、病历管理细则 12、电子病历管理细则12、电子病历管理细则 13、病历书写基本规范13、病历书写基本规范 14、中医病历书写基本规范14、中医病历书写基本规范 15、医嘱制度15、医嘱制度 16、科室查对制度16、科室查对制度 17、医患谈话沟通制度（知情同意告知制度）17、医患谈话沟通制度（知情同意告知制度） 18、围手术期管理制度18、围手术期管理制度 19、手术分级管理制度19、手术分级管理制度 20、麻醉工作制度20、麻醉工作制度 21、医疗事故防范和处理
3、预案21、医疗事故防范和处理预案 22、临床用血管理制度22、临床用血管理制度 23、病案管理制度23、病案管理制度 24、医疗急救应急制度24、医疗急救应急制度 25、急诊紧急突发事件应急处理预案和流程25、急诊紧急突发事件应急处理预案和流程 26、抗菌药物分级管理制度26、抗菌药物分级管理制度 27、药品不良反应报告管理制度27、药品不良反应报告管理制度 28、医务人员外出进修管理制度28、医务人员外出进修管理制度 29、医疗证明文件管理制度29、医疗证明文件管理制度 30、临床检验危急值报告制度30、临床检验危急值报告制度 31、互认制度31、互认制度 一、核心制度一、核心制度 (一)首
4、诊负责制度(一)首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、 治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录 病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治 疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 3、首诊医师下班前，应将患者 移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病 或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者
5、如需检查、 住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。 5、首诊医师在处理患者，特别 是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任 何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。对需要转院而病情允许转院的患者，应书 写好转院记录，并对途中注意事项、护送等作好交代和安排。 (二)查房制度(二)查房制度 1、根据我院实际情况，实行二级医师查房负责制，一级医师为具有执业医师或执业 助理医师资格的经治医师，二级医师为主治医师、科主任或科室业务骨干。 2、一级医师对住院患者每天至少查房二次，二级医师对疑难危重患者每天至少查房 一次。 3、对危重、疑难病例，一级医师随时观
6、察其病情变化及时处理，必要时随时请二级医 师诊查患者。 4、在二级医师查房前，一级医师要做好准备工作，如病历、X 线片、各项有关检查、 检验报告及所需检查器械等。查房时一级医师报告简要病历、患者当前情况及需要解决的 问题，二级医师应根据病情做必要的检查和病情分析，并做出指示。 5、二级医师 48 小时至少查房一次，查房时该专业组医师参加，一级医师对上级医师 查房的内容应及时记在病程记录中。 6、查房内容与要求 （1）一级医师查房要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院及术后病人，再巡视一 般病人；检查报告单，分析检查结果，提出进一步的诊疗意见； 了解患者患者病情变化， 下达必要的医嘱及次日特殊检
7、查医嘱；征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见和建议。 （2）二级医师查房，要重点查疑难病例；审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划； 检查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作等。 （3）二级医师查房，要求对患者进行系统诊查，尤其要对新入院、重危、诊断未明、 治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论。听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，检 查病历并纠正其中错误的记录，了解患者病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定 患者出、转院等。 7、院级领导和相关人员，有计划有目的地定期参加各临床科室查房，检查各方面存在 的问题，及时研究解决，作好查房及改进反馈记录。 （
8、三）疑难病例讨论制度（三）疑难病例讨论制度 1、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能异 常危及患者生命的病例为疑难重症病例。 2、各临床科室遇有上述患者，应报告科室行政主任，由科室主任组织进行科内讨论， 如需院内会诊讨论应上报医务科，由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必 要时或应患者家属请求邀请院外专家参加。 3、疑难病例讨论程序：由经治医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病 情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决 的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应 用国内
9、外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总 结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 4、专家讨论对病情的分析、进一步诊治方案，经治组医师必须认真记载，对有争论 的学术观点，不必记载。 5、疑难危重病例讨论记录内容包括 ： 患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地 点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论 目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容 认真记载在科室疑难病例讨论记录本中。讨论记录的主要内容整理后记录在病历上， 经主持人签字后，归入病历。疑难病例讨
10、论记录本中讨论内容要与病历记录相符。 6、疑难病例分紧急情况与非紧急情况，对紧急的疑难重症病例讨论，医务科规定半个 工作日内或即刻组织讨论，非紧急的，在 48 小时内组织讨论。 7、各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效果，医务科对疑难 重症患者的治疗情况进行追踪。 （四）会诊制度（四）会诊制度 、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师应为本院高 年资住院医师以上人员，一般要在 24 内完成，并写会诊记录。邀请科室医生应陪同会诊医 师会诊。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。无特
11、殊情况下，被邀会诊的医师在 10 分钟之内到达。夜班急诊会诊先由夜班医生会诊，必要时再请上级医师会诊。 、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 、院内会诊：平诊住院 7-10 天诊断不明或治疗效果不好、急诊或其他原因需要，由 科主任提出，科室主任准备各种资料，经医务科同意，并确定会诊时间，医务科提前通知 有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科应当派人参加。 、院外会诊：各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需 要邀请其他上级医疗机构的医师会诊时， 由科主任向患者说明申请会诊程序及费用等情况， 征得患者或家属同意后，填写邀请院外专家会诊申请单，
12、报医务科和院长批准后实施。必 要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 、经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查， 发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 （五）危重患者抢救制度危重患者抢救制度 1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、主治医师负责组织并主持抢救工作。科主任 或主治医师不在时由职称资历最高的医师主持抢救工作，并及时通知科主任。特殊病人 或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部或业务副院长，以便组织有关科室共 同进行抢救工作。 2.对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，
13、分秒必争，并做到严肃、认 真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，及时报告医务科。 3.参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，服从主持抢救 工作者的医嘱，对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。 4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密 观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵 一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5.严格执行交接班制度和查对制度，应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详 细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用
14、后应及时清理、 消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 6.在抢救过程中，应根据实际病情及时向患者家属或单位通报病情，说明病情危重的 原因、程度及预后，以利取得患方必要的理解和配合。 7.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持 抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 8.对于抢救活动需要外请上级医院协助时，由科主任向上级医院提出申请或报告医务 科或院总值班，及时组织安排上级医院协助抢救工作。 9.不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 10.抢救工作期间，药房、检验、放射科室，应满足临
15、床抢救工作的需要，不得以任 何借口加以拒绝或推迟，后勤科应保证水、电、气等供应。 11.做好告知工作，下达相关的告知书，认真书写抢救记录。 （六）术前讨论制度（六）术前讨论制度 1、根据手术分级制度规定，大中手术（四级、三级手术） 、新开展的手术及疑难手术 均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。 2、术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，新开展的 手术邀请医务科负责人参加。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解 3、 除提交全科讨论的手术外， 其他手术应在各病区或小组进行， 由小组主治医师主持。 4、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化
16、验、造 影、CT 等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有 关资料。 5、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、手术方案、术中术后并发症、意外以及 防范处理预案、术前准备、麻醉方式、术后观察事项、护理要点等。 6、科主任或主持者最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确定合适治疗方案 者应进行多次讨论。 7、各级医师必须遵守、落实科主任或主持者制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记 录本及病历中。 8、 术前谈话和签署手术同意书依照广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与 管理规定要求进行。 （七）死亡病例讨论制度（七）死亡病例讨论制度 1、病人死亡后，应在死亡后一周内进行死亡病例讨论。目的在于分析死亡原因，审 查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总 结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。 2、 涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在
