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1、 腰间盘突出症【概述】 腰间盘突出症（lumbar dise hrrniation,LDH） 是由于椎间盘变性、纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征。 腰椎间盘突出正时骨伤科的常见病，多发病，是下腰痛最常见的原因之一、好发于青壮年。男性多于女性，男女比例约为5:1；诱发因素有退行性病变、医源性损伤、体育活动、职业、吸烟、心理因素以及寒冷、肥胖等。在腰椎间突出病人中，L4L5/ L5S1椎间盘突出为最多可见，占90%以上。随着年龄的增长，L2L3、L5L4发生突出的危险性增加。病理上将腰椎间盘突出分为退变型、膨出型、突出型、脱出后纵韧带下型、脱出后纵韧带后型和游离性。前三型为未
2、破裂型，占73%，后三型为破裂型，约占27%。前四型非手术治疗可取得满意疗效，后两型应以手术治疗为主。掌握应以分型。能够提高治疗效果，防止发生意外损伤。主要功能障碍如下：1.疼痛 腰痛：多数病人有反复腰痛发作史和数周或数月的腰痛史。腰痛程度轻重不一，一般休息后症状可减轻，咳嗽、喷嚏或用力大便时，均可使疼痛加剧。坐骨神经痛：绝大多数下腰段椎间盘突出都伴有坐骨神经痛，典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。2.神经功能障碍 感觉神经障碍：表现为麻木、疼痛敏感及感觉减退等。运动神经障碍：肌力可减退，少数较严重的病历可完全丧失等。反射功能障碍：神经反射功能可出现亢进、减弱或
3、消失。3.腰部活动障碍 腰部活动在各方面均受影响，尤以后伸障碍明显，少数病人前屈时明显受限。病变椎间隙、棘上、棘间韧带和棘旁等区域有压痛，部分病人伴有骶棘肌痉挛，而使得病人腰部固定于强迫体位。4.步态和姿势异常 较重病人步态拘谨、步行缓慢、常伴有间歇性跛行。间歇性跛行，又称疼痛性跛性，其步态特点为患肢迈步较小，常以足尖着地，着地后迅速更换到健侧足，导致步态急促不稳。病人常出现腰椎曲度变直、侧凸和腰骶角的变化，这是为了避免神经根受压机体自我调节造成的。病人越年轻，自我调节能力越强，脊柱侧凸、平直或者后凸的程度越重。5、日常生活功能障碍 向正后方突出的髓核或脱垂、游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出
4、现大、小便障碍。中央型巨大突出者，可出现会阴不麻木、刺痛、排便及排尿困难、男性阳痿等功能障碍。6. 心理障碍 因长时间的急慢性腰腿疼痛，下肢感觉异常，往往给病人带来很大的痛苦，严重时影响工作和日常生活活动能力。部分病人产生焦虑、紧张和压抑等心理症状，担心预后及害怕手术。有些病人伴有各种神经精神症状。 康复评定1、.腰椎活动度评定 包括屈伸、侧屈、旋转3个维度的评定。（1）前屈后伸：以L5棘突为轴心，固定臂与脊柱矢状面中线平行，移动臂与L5和C7的连线平行。正常活动范围左右各约045，后伸030。腰椎间盘突出症的病人腰椎前屈不超过020，后伸可接近正常范围。（2）左右侧屈：以L5棘突为轴心，固定
5、臂与冠状面中线平行，移动臂与顶正中肩峰平行。正常活动范围左右各约045。腰椎间盘突出以症的病人腰部旋转受限，旋转范围不超过020。2、 神经功能评定 L4神经根受累者，大腿前外侧，小腿内侧、足后侧可出现感觉障碍，膝反射可减弱。L5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧科有感觉障碍，拇指背伸肌力可减退，少数较严重的病历可完全丧失拇指或踝关节主动背伸能力。S1神经根受累者，外踝部和足内侧以及足底可有感觉障碍，跟腱反射可减弱或消失。少数病人出现肢体麻木、肿胀等症状。麻木是突出的椎间盘压迫本体感觉和触觉纤维引起的。有少数病人自觉下肢发凉、无汗或出现双下肢水肿，这与腰部交感神经受到刺激有关。3、 疼痛评定 包
6、括视觉模拟评定法、口述描绘评分法、数字评分法、麦吉尔 痛调查表法。4 身体状况评定 可出现椎旁压痛和同侧放射痛、直腿抬高试验和加强试验阳性。姿势异常。（1）压痛与反射痛：椎旁压痛和向同侧臀部、沿坐骨神经方向的放射痛。（2）直腿抬高试验和加强试验阳性：直腿抬高实验：病人仰卧，两腿伸直，被动抬高患肢。正常人下肢抬高到6070才出现腘窝不适，因此抬高在60以内出现坐骨神经痛即为阳性。直推抬高实验为诊断腰椎间盘突出症较有价值的实验，诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76%97%。直腿抬高加强试验：此检查仅在直腿抬高试验阳性的情况下进行。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被动屈曲踝关节，
7、如再次出现坐骨神经痛即为阳性，否则为阴性。（3）姿势异常：脊柱可凸向健侧或患侧5.影像学检查评定 腰椎平片、CT扫描、MRI出现腰椎间盘突出的征象。6.心理评定 包括抑郁和焦虑的评估。（1）抑郁|：常用的抑郁评估量表有Beck 抑郁问卷、自评抑郁量表、抑郁状态问卷及汉密尔顿抑郁量表。（2）焦虑：常用的角力评估量表有焦虑自评量表、汉密尔顿焦虑量表。 【康复护理措施】康复护理原则包括个体化原则、整体化原则、安全性原则和循序渐进原则康复护理目标分为短期目标：减轻椎间压力；镇痛、消炎、解痉、松懈粘连；恢复腰椎及其周围组织的正常节后和功能；改善心理状况；缓解焦虑、抑郁、紧张、暴躁等心理障碍。长期目标：维
8、持疗效，预防复发。腰椎间盘突出症病人除少数需要手术治疗外，绝大多数经过康定治疗取得治疗。通过康复治疗，减少椎间盘承受的压力，促进突出物缩小还纳，解除神经根受压，促进炎症水肿消退和松解粘连，恢复腰椎及其周围组织的针刺结构和功能，巩固疗效，减少复发。具体措施如下：1、卧硬床休息与制动 大多是的腰腿痛病人通过卧床休息，使疼痛的症状明显缓解或逐步消失，腰椎间盘的压力坐位时最高，站立时居中，平卧位最低。卧位时可以消除体重对腰椎间盘的压力。制动可以减轻肌肉收缩力与椎间韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压，使椎间盘处于休息状态，有利于损伤的纤维环修复，突出的髓核回纳和回流，消除水肿和炎症。通常卧硬床，绝对卧床最好
9、不超过1周，病人卧床休息一段时间后，随着症状改善，应尽可能下床做一些简单的日常生活活动。患者最好卧硬板床，保持脊柱正常生理弯曲，且身体各部位均有支撑。护理人员应指导患者正确的起床方式，如先健侧卧于床边，再利用上肢支撑并推床，同时双足放置地上下床活动时用手臂支撑帮助起身，尽可能避免弯腰，并戴围腰保护，避免再度损伤。日常活动的量在不加重腰腿痛症状的情况下，应循序渐进，直至逐渐恢复正常活动2、腰椎牵引 根据牵引的重量和持续时间可分为快速牵引（rapid traction）和慢速牵引（slow traction）。腰椎牵引的作用机制：缓解腰背部肌肉痉挛，纠正脊柱侧凸；松解神经根粘连，改善神经的运动和感
10、觉功能；增加椎间隙，使突出物充分还纳，减轻对神经根的压迫；椎间孔变大,上下关节突变关节间隙增宽,减轻对关节滑膜的挤压,缓解疼痛。 牵引的应用原则:急性期腰痛和患侧下肢剧烈疼痛的病人一搬不急于牵引治疗，待卧床休息和药物治疗使疼痛减轻后再行牵引治疗。处于恻隐窝狭窄明显，下肢直腿抬高角度小于30的病人，可进行慢速牵引，重量从体重的10%逐渐增加，根据病人的反应调整。慢速牵引12次后，如果病人腰痛和患侧下肢疼痛减轻，可进行快速牵引。慢速牵引57次或快速牵引2次疼痛无缓解者，改用其他方法治疗。（1）慢速牵引：可采用骨盆牵引、自体牵引、双下肢皮牵引等，牵引的时间常，施加的重量小，病人比较舒适。牵引过程中可
11、根据病人的感觉对牵引重量进行调整。病人应感到疼痛减轻或有舒适感，如果疼痛加重或难以忍受，应考虑是否适合应用牵引或检查牵引方法是否正确。牵引的重量目前临床多用体重的70%但一般不超过体重的10%，牵引的时间每次2040分钟。 慢速牵引的适应症和禁忌症：适应症：腰椎间盘突出症，腰椎小关节疾患腰椎退行性变引起的腰痛、急性腰扭伤；禁忌症：慢速牵引由于牵引时间长，胸腹部压迫重、呼吸运动受到明显限制，因此对心肺疾病的病人应特别谨慎、如果慢速牵引重量过大同样可以造成神经根刺激或损害。（2）快速牵引：牵引时设定牵引距离，牵引重量随腰部肌肉抵抗的大小而改变，牵引系统给予最大牵引重力是3000N，牵引时间为13秒
12、，每次重复23次多数牵引1次即可，再次牵引需间隔57天。 快速牵引的适应和禁忌症：适应症：腰椎间盘突出症、腰椎假性滑脱、腰椎小关节紊乱、早期强直性脊柱炎；禁忌症：重度腰椎间盘突出症、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、马尾肿瘤、重度骨质疏松症、孕妇、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的病人、腰脊柱畸形等。3、 物理治疗 是非手术治疗中的重要治疗手段，有消炎、镇痛、兴奋神经肌肉、促进组织再生和松解粘连等作用，可缓解疼痛，使病情逐步好转。常用的疗法有局部冷敷、电脑中频、直流药物离子导入疗法、超短波、红外线、石蜡、温水浴等。如局部冷敷在腰椎间盘突出症急性发作期起到消炎止痛的作
13、用、直流药物离子导入疗法可以消除局部粘连、消除水肿、温热疗法可以刺激局部血液循环、消除无菌性严重和局部水肿。4、 运动治疗 可采用体位疗法、肌力训练、康复训练等方法。（1） 体位疗法：根据腰椎间盘突出的病因不同，分析采用不同的体位，急性发作期，应取平卧位，此时腰椎间盘压力最小、开始可能仅仅维持数分钟，逐步增加12小时，上升至第2式。升级标准为维持此姿势12小时无不适，12日后，可升1级。针对不同腰椎间盘突出类型 应灵活采用不同的体位疗法。如中央型突出时，椎管明显狭窄、此时采用屈曲体位法，可以牵拉后纵韧带，扩大椎管。其他姿势应以保持正常腰椎生理曲度为标准，如直立位活动、卧硬床、避免弯腰久坐，减轻
14、椎间盘内的压力。（2）肌力训练：当神经根刺激症状消除后，应开始进行腰背肌和腹肌的肌力训练。训练应循序渐进，持之以恒。使病人通过系统锻炼，逐步形成强有力的“肌肉背心”，增强脊柱的稳定性，巩固疗效，预防复发。常用的方法有：Mckenzie式背伸肌肉训练和Williams式前屈肌训练等。适用于疾病的亚急性期和慢性期5、手法治疗 是国外无理治疗师治疗下腰痛的常用方法，其治疗作用主要是恢复脊柱的力学平衡，缓解疼痛，特别适用于腰椎间盘突出症。各种手法治疗都各有体系，西医以Mckenzie脊柱力学治疗法和Maitland的脊柱关节松动术最为常用；中医推拿手法比较普遍、常用的方法有抚摸腰部法、推揉疏筋法、揉压
15、闪颤法、提腿闪腰法、单腿倒搬法、双手倒搬法、对抗拔伸复位法、摇转大腿复位法、旋转躯干复位法和推拿神经根法等。6、姿势治疗 姿势均为俯卧位，共5级：腹部垫枕、俯卧位1 h、前胸垫枕、前胸及膝部垫枕、下颌垫高枕及下肢膝部垫枕，其中前两级适合急性炎症水肿者，后三级逐步恢复腰部生理弯曲。注意初始时间可短些，能忍受则可渐延长至1 h。每日1次，每级能坚持l h，两日后进入下一级。7、按摩推拿与手法复位的康复护理 推拿按摩是一种通过一定的手法作用于患者的机体，促进局部血液循环，调整肌肉状态以及身体内外平衡来达到治疗目的的辅助疗法。先行按摩促进局部血液循环、止痛解痉，再行手法促使突出的椎间盘复位。手法有：徒手牵拉、牵抖、患椎水平的振按、坐位旋转复位等，部分病人疗效确切。椎拿主要适用于慢性劳损，对以脊髓或脊神经根受压为主要症状的患者不适合。应根据患者的病情轻重、病变部位、病程、体质等选择适宜的手法。手法上注意由浅入深，由轻到重，让患者逐渐适应，切忌用力粗暴。治疗过程中，随时观察病情变化，出现强烈不适立即停止治疗。 8、指导患者运动疗法 腰椎间盘突出症患者应积极配合运动疗法，可提高腰背肌肉张力，改变和纠正异常力线，增强韧带弹性，
