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1、陝西中醫學院第二附属医院 SZEF-KY-QR004 2 医疗新技术、新项目申报表医疗新技术、新项目申报表 （编号：SZEF-KY-QR004） 项目名称： 项目负责人： 申报科室： 申报日期： 陝西中醫學院第二附属医院 SZEF-KY-QR004 3 填填 表表 说说 明明 1.该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技 术、新项目。 2.填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨， 可用 A4 纸，宋体小 4 号字填写。 3.外来语要同时用原文和中文表达。 首次出现的缩写词须注出 全程。 4.项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。 5.本申报表由科主任、医教部部长
2、签署意见后，交院科学技术 委员会专家讨论并签署意见后执行。 保存期限：五年 陝西中醫學院第二附属医院 SZEF-KY-QR004 4 医疗新技术、新项目申报表医疗新技术、新项目申报表 项目名称 项目水平 A A国际先进 B B.国内先进 C C.省内先进 D D.本地区先进 项目负责人 性别 出生年月 专业技术 职称 学 历 学 位 毕业学校 完成该项目的 主要成员 姓 名 性别 年龄 职称、职务 承担的主要任务 签 名 申报项目的理 论依据及基础 工作 陝西中醫學院第二附属医院 SZEF-KY-QR004 5 申报项目的国 内外现状 国际 现状 国内 现状 省内 现状 申报项目的社会效益和经济效益及应急预防处理措施 陝西中醫學院第二附属医院 SZEF-KY-QR004 6 项 目 开 展 所 需 基 础 设 备 所需新购置设备名称 品 牌 规格/型号 预计价格 其他基础设施： 预计资金投入的回收周期： 科 室 意 见 负责人签字 年 月 日 医 疗 工 作 部 意 见 负责人签字 年 月 日 科 研 创 新 工 作 部 意 见 医院专家签字： 年 月 日 院 科 学 技 术 委 员 会 专 家 意 见 专家签字： 年 月 日 陝西中醫學院第二附属医院 SZEF-KY-QR004 7 院长 审批 意见 院长签字： 年 月 日
