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1、.,1,实践临床护理服务全过程 提高护理专业临床质量,.,参照标准,2,.,临床护理服务全过程评价标准,3,.,4,临床护理服 务全过程学习,评价标准解 读及护士工 作重点,主要内容,01,02,.,5,临床护理服 务全过程学习,主要内容,01,.,6,1、做好入院 患者护理,2、协助医生 体格检查,3、严密观察病情 动态监护患者,4、提出护理问题 关注风险并发症和副作用,5、准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效与安全,6、对疑难危重和恶性肿瘤患者应 制定全面个体化的护理计划或护理重点,7、由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性,8、规范治疗，深化专科护理内涵改善患者
2、结局,9、根据病情和自理能力安排患者生活护理,10、提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理,11、督导患者康复训练,12、以患者感受为主导改善服务,13、落实医院感染预防 与控制措施,14、出院随访和 延续护理,临床护理服务全过程,.,7,建立临床护理服务全过程,学习思考实践： 解读广东省医院临床护理服务评价指南-14 结合临床护理技术规范（基础篇） 遵循临床护理基本原则 正确理解及实践,.,8,临床护理基本原则,临床护理技术规范第二版P1 1. 临床护理实施责任制整体护理。责任护士按照护理程序，完成护理评估、计划、措施及评价。 2. 按照管床责任制原则，护士负责安排、协调和完成患者住院期间全
3、部治疗护理活动。 3. 临床护士通过实施床边工作制，完成临床护理工作。 4. 患者入院时和住院期间，责任护士全面正确评估患者生命体征及循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质、酸碱、体液平衡，进食、排泄功能及患者营养状态，皮肤黏膜情况，患者认知、心理状态和日常生活活动能力等。密切观察患者的生命体征和病情变化。护士应当依据评估结果，为住院患者制定护理计划，并随着治疗和康复进程，调整完善计划。,.,9,5. 护理措施是护理计划的核心内容。包括支持生理功能的护理、支持内环境稳定的护理、促进药物预期效果的护理（给药法）、促进手术预期效果的护理（正确的“引流管护理”）等。 6. 关注患者结局和治疗成效。 7.
4、 密切关注患者安全，减少不良结局。使用“安全护理技术”。 8. 遵循护理核心工作制度、护理技术操作原则和无菌技术原则等。 9. 尊重患者感受，主动、积极回应患者需求。 10.随时记录、客观、准确。,临床护理基本原则,.,10,临床护理服务全过程的学习和践行是重中之重 全过程中14部分的解析将围绕临床护理技术规范（基础篇），以期规范护士的专业行为,让患者得到安全、优质的护理。 临床护理基本原则第4条贯穿入院至出院全过程。 责任护士以11项评估内容及其结果作为构建临床护理服务的基础，同时也是临床护理思维链的起始，引导护士帮助患者，解决问题，促进健康。 11项评估内容贯穿护士的日常工作，是护士观察病
5、情的主要内容，也是护士掌握病情、提炼病情（阳性结果）、报告病情的主线。 “简单的事情重复做”，直至成为护士思维习惯和工作习惯。,正确理解及践行,.,11,获知病情的内容（11项）,生命体征 脏器功能：循环、呼吸、神经、感觉功能 内环境：电解质/酸碱/体液平衡 进食 营养状态 排泄 皮肤黏膜 精神 认知 心理状态 生活自理能力,.,12,获知病情的方法,观察 T P R BP SpO2等测量 量表评分 体格检查 护理记录 医疗记录，病程记录，医嘱等 交接班，（医护）查房 .,.,13,报告病情的顺序,姓名 床号 性别 年龄 入院方式，主要诊断 主诉及症状 体征，体格检查结果 实验室检查，阳性数据
6、 量表评估结果 主要治疗护理经过 风险，潜在并发症，副作用 其他：意见和建议,.,14,评价标准解 读及护士工 作重点,主要内容,02,.,15,一、入院患者护理,.,16,一、入院患者护理,依据：临床护理技术规范第二版P96 第三章第一节“入院”，做好入院患者护理，包括入院前、中、后护理重点,.,17,一、入院患者护理,1. 入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排 获取患者信息 患者基本情况：年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求 甄别不同病情、病种和专科的需求 妥善安排病房与床单位： 原则安全、便捷、舒适 病重-监护室、抢救室和靠近护士站病房；设施、药品 特殊需求-老年、消瘦、肢体活动
7、功能障碍气垫床 脊柱手术和损伤-硬板床 特殊病人-传染病隔离病房 根据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等,.,18,2. 入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接 核对患者身份： 建立手腕带，核对手腕带信息，姓名床号住院号 病情交接： 依据临床护理基本原则4 交接（报告）病情 通过11项初步评估项目，明确初步诊断、症状体征、实验 室检查数据的异常结果，治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等 相关资料交接： 患者病历资料及贵重物品，送至病床,一、入院患者护理,.,19,3. 入院后：及时准确处置 测量生命体征，危重病人优先紧急处理 通知管床医师诊治，准确执行诊疗 做好病情观
8、察评估与告知。 做好首次护理评估。围绕临床护理基本原则4的内容。 护理高危风险的评估及预防（压疮、跌倒、DVT等） 完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境 根据评估，初步制定护理计划及护嘱 准确记录及交接班,一、入院患者护理,.,20,二、协助医生体格检查,.,21,依据临床护理技术规范第二版P108 第四章“医学检查和标本采集”，协助医生检查,二、协助医生体格检查,.,22,1. 协助医生落实医学检查： 依据住院患者医学检查一般原则P108，第一节落实 医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查 确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查。 检查前：评估病情；做好正确的检
9、查前准备；做好预约；告知目的和 需要的合作 检查时：为患者提供保暖、私密性好、安全的环境；协助正确的体位；告知风险及防护 检查后：及时追踪检查结果；异常和危急值报告；处理及记录,二、协助医生体格检查,.,2. 协助医生落实标本采集： 依据标本采集原则及第四章P108-141进行采集 包含血液、粪便、尿、呼吸道培养（痰、鼻咽）标本的采集 确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集 采集前准备：患者-禁食、空腹准备； 准备正确合适的标本容器。 采集时做好双人核对。 核对医嘱、标本容器及标识 识别患者身份：核对手腕带信息，姓名床号住院号 协助患者取安全、合适、舒适卧位 正确选择标本采集的最佳时机。大部
10、分晨起；维生物检查最好在抗生素使用前。 正确留取标本,二、协助医生体格检查,.,24,24,24,2. 协助医生落实标本采集： 安全、及时运送标本 三大原则： 唯一识别原则-可扫描自动识别的条形码“腕带” 生物安全原则-可以反复消毒的专用容器运送标本 及时送检原则-采集后标上时间及时送检。确保标本采集后能立即送检，最好内送检，最长不超过 检查后及时跟进各项检查结果。 接到异常结果回报时，按照临床危急值报告制度及处理流程处理，与医生反馈和沟通。 3. 与医生反馈和沟通。发现患者检查和检验存在的高危风险，有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈,二、协助医生体格检查,.,25,三、严格观察病情，动
11、态监护患者,.,26,依据：临床护理技术规范第二版第二章护理评估P3-94 严密观察病情。包括病情观察围绕11项评估，掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时、量化和动态，责任护士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点,三、严格观察病情，动态监护患者,.,27,1. 通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察重点，护理计划及护理重点有针对性 医护共管一组病人，尽量避免护士所管的病人有几个医生在管 查房前评估所管病人，确定重点病人：危重、新收、特殊的病人 通过关注病人以下情况的变化，调整观察重点 最新的诊疗计划，更新、
12、完善护理计划 异常检查/检验结果病情发展 与医生沟通护理问题、潜在风险 适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁。,三、严格观察病情，动态监护患者,.,28,2. 病情的观察围绕11项评估重点。 生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能，电解质/酸碱/体液平衡，进食、排泄、营养状态，皮肤黏膜，患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等（顺序）。 3. 掌握观察病情的时机及方法 时机：利用一切与病人接触时间交接班、巡视病人、跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等,三、严格观察病情，动态监护患者,.,29,3. 掌握观察病情的时机及方法 病情观察的方法：责
13、任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题；包括 症状和监护设备的观察； T P R BP SpO2等测量； 倾听患者的主诉；听诊、体格检查； 量表评估； 查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、病程记录）、查阅检 验结果和医技检查结果； 交接班； （医护）查房,三、严格观察病情，动态监护患者,.,30,4. 对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态。 及时在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，满意度越高；多个病人时判断轻重缓急，优先处理。 量化-如体温36.3、呼吸16次/分，不要描述为发热、呼吸平顺等；难以量化-用评估量表，如疼痛评分
14、3分等。 动态注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等。 5. 责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点。 本组病人有哪些病种；特殊病人：病重、新入院、高龄的病人 手术病人；高危风险病人，如跌倒；特殊治疗病人 保留特殊管道的病人,三、严格观察病情，动态监护患者,.,31,四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用,.,32,依据：临床护理技术规范第二版第二章护理评估P3-94，在评估基础上提出诊断。 责任护士在管病人过程中，要通过专业的观察和评估，追问自己所管的病人存在哪些护理问题？由什么原因造成？我要观察什么？,四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用,.,33,1.
15、通过专业观察和评估，提出护理问题 第一步：明确患者的健康问题：责任护士通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容 第二步：分析造成健康问题的原因：从症状、体征、体格检 查、实验室检查、评估结果、阳性数据等,四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用,.,34,2. 由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题，提出措施。 措施是解决护理问题的核心，分“五步” 正确执行诊疗。在护理观察的基础上正确执行医嘱 专业的护理照顾和帮助 在并发症和护理问题的观察和防范 康复的训练与病人家属的配合 患者自我护理的逐渐介入,四
16、、提出护理问题，关注风险并发症和副作用,.,35,3. 在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用,减轻治疗过程给患者带来的不良影响 关注治疗风险和副作用，运用PDCA评估病情变化的趋势，不断修正护理诊断 实施专业和科学的护理措施，协同诊疗，增强治疗成效 病情变化的趋势包括：治疗效果、副作用、误差、心理和社会影响,四、提出护理问题，关注风险并发症和副作用,.,36,五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全,.,37,依据：临床护理技术规范第二版P143427 第五章支持生理功能的护理、 第六章支持内环境稳定的护理、 第七章给药法、 第八章引流管护理、 第九章冷热疗法、 第十章急救护理技术，准确执行诊疗计划和医嘱。 包括执行药物治疗/特殊治疗技术前、时、后护理重点,五、准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全,.,38,1. 执行药物治疗/特殊治疗技术前 审核医嘱；根据病情和药物的作用 了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况 掌握各类
