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1、脓毒血症的诊断与治疗,1,主要内容,概念 流行病学 病理生理机制 诊断 特征 治疗,2,与脓毒血症相关的几个概念,全身炎症反应综合征（SIRS） 是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项： 1、体温大于38或小于36 2、心率大于90次/分钟 3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg 4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%,3,与脓毒血症相关的几个概念,脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS 严重脓毒症（Severe sepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压
2、的Sepsis 脓毒症休克（Septic shock）为Severe sepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降,4,与脓毒血症相关的几个概念,多器官功能障碍综合征（MODS） 指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍,5,与脓毒血症相关的几个概念,败血症(septicemia) 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 菌血症(bacteremia)
3、 细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现,6,真菌,病毒,寄生虫,血源性感染,菌血症,败血症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系,7,脓毒症流行病学,美国每年发生严重脓毒症人数750,000,病死率高达30%50% 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克 是ICU的首要致死原因 是第10位致死原因,死亡率与急性心梗相近！,8,流行病学,原发感染部位的变化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中: 肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%,Friedman G, et al. Crit Care Med,
4、 1998, 26:2078-86,9,流行病学,病原微生物学（严重脓毒症和休克） 革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌 寄生虫感染 约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌 革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大,10,病理生理机制,涉及复杂的细胞激活过程 细胞因子等炎症介质的释放 中性粒细胞, 单核细胞和微血管内皮细胞的激活 神经内分泌反馈的参与 补体, 凝血和纤溶系统的激活,11,病理生理机制,内毒素常可在脓毒症病人的血中检测到 在没有明确的革兰阴性菌感染证据时，可能是消化道细菌移位的结果 内毒素水平与高并发症相关 发热病人菌血症的早期标志 内毒素水平测量: 难于精确测定 Limulus试验(
5、特异性较差，真菌可阳性) 化学发光分析法：可靠而迅速, 需进一步确证,12,免疫在感染进程中起重要作用,失控的全身炎症(SEPSIS)反应可以造成免疫功能紊乱(细胞免疫功能下调) 免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加,13,脓毒症的诊断标准,感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象 一般特点 1.发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 3.心动过速 4.意识变化 5.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 6.无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）,14,脓毒症的诊断标准,1.WBC12000，或10% 2.C反
6、应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差) 3.降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差) 组织灌注参数 1.无法解释的高乳酸血症 2.毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑,炎症参数,15,脓毒症的诊断标准,血液动力学 低血压（SBP40mmHg,或小于两个标准差值） 组织低灌注 1.高乳酸血症（3mmol/L） 2.毛细血管再充盈减少,16,脓毒症的诊断标准,器官功能障碍参数 1.低氧血症（Pac2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L 4.凝血异常（INR1.5或APTT60s） 5.腹胀(肠鸣音消失) 6.血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）,17,严重脓毒
7、症的诊断,脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的） ：,脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。,18,脓毒症休克的诊断,严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压 尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（S90mmHg，或比患者平时的血压降低40mmHg）；或需要用血管收缩剂维持收缩压90mmHg或平均动脉压70mmHg,19,器官功能障碍一些普遍使用的标准,20,血流感染的易患因素,G菌,糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 烧伤 创伤性检查 中性粒细胞减少症 停留尿管 憩室炎，内脏
8、穿孔,G+菌,静脉导管 植入机械装置 烧伤 中性粒细胞减少症 静脉吸毒 化脓性链球菌感染,真菌,中性粒细胞减少症 使用广谱抗生素,21,脓毒症的特征,脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键的问题是疾病过程的异质性，不同基础疾病感染及反应是不同的 影响脓毒症的发展以及结局的因素可以用PIRO分类,P (predisposing factor)易患因素 I (infection) 感染 R (response) 机体反应 O (organdysfunction) 器官功能障碍,22,PIRO概念,P 年龄, 酗酒, 激素或免疫抑制剂 免疫学监测, 遗传因素 I 部位特异性(如肺炎, 腹膜炎) X-线,
9、CT扫描, 细菌学 R 全身不适, 体温, 心率, 呼吸频率 WBC, CRP, PCT, APTT O 血压, 尿量, Glasgow昏迷指数 氧合指数, 肌酐, 胆红素, 血小板,临床 其他检查,年龄参与调节机体对脓毒症的反应 病史也是一个因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治疗 遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用, 并 且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14和TLRs的改变等,P,23,感染的特点由微生物种类、感染源决定 结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定 PROWESS（APC治疗严重脓毒症全球试
10、验）显示脓毒症：泌尿系感染28天内的病死率是21%, 肺部感染34%(p0.01),I,感染的微生物种类和感染部位与死亡风险相关性,24,不同个体对感染的反应是不同的, 同一病人在不同时间的反应也不同 机体反应的程度可以根据各种临床和实验室表现的出现与否，以及白细胞, C反应蛋白, 和PCT等指标上升的程度来评价 然而, 这些指标都不是脓毒症特异的, 在其它情况下也会发生变化。而且这些指标的变化也存在时间滞后性。 基因组学和蛋白质组学技术的进展将能更为确切地反应个体的免疫反应状态,R,脓毒症的结局与器官功能障碍的程度相关，后者可以通过 各种评分系统来评价 最常用的是序贯器官衰竭评分 这个评分系
11、统与APACHE和简化的急性生理评分(SAPS) 不同，只评价死亡的风险, 而不将MODS的各种程度个体化,O,25,治疗策略,早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素,血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 营养,第一部分 严重脓毒症的治疗,第二部分 严重脓毒症支持治疗,26,第一部分 严重脓毒症的治疗,27,A.初始复苏,1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度 4 mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低
12、灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住 ICU 后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）： a）中心静脉压（CVP） 812 mm Hg b）平均动脉压（MAP） 65 mm Hg c）尿量 0.5 mLkg时 d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。,28,液体复苏,早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT) 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(
13、脓毒症休克) 后最初6小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即开始进行EGDT,29,EGDT,Early Goal Directed Therapy ,要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。,目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳
14、酸4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。,在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。,包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。,30,EGDT流程,中心静脉插管 动脉插管,如果CVP8mmHg，输注晶体液， 直至CVP到812mmHg,如果MAP90mmHg， 使用血管活性药物 ，
15、直至MAP达到6590mmHg,如果ScvO230%， 如果 ScvO2仍70%,上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学,31,一晶体液 Crystalloids （一）晶体溶液特点 小分子溶液 不能自由透过细胞膜 可以自由透过毛细血管 在血管内存留时间短，半衰期20-30分 维持细胞内外水分的相对平衡 纠正电解质紊乱 价格便宜 （二）晶体溶液分类：按其是否导电分为电解质溶液和非电解质溶液 1.电解质溶液 0.9%氯化钠 复方氯化钠 乳酸林格液：等渗电解质平衡液 5%碳酸氢钠 2.非电解质溶液（主要是各浓度的葡萄糖溶液） 5%葡萄糖 10%葡萄糖 25%
16、葡萄糖 50%葡萄糖 （三）主要适应症 1. 用于组织间隙容量替代和维持 2. 用于液体复苏和液体维持治疗,32,二胶体液 colloids （一）分子量较大 不能透过毛细血管壁 在血管内存留时间长，半衰期长 有效维持血浆胶体渗透压 增加血容量，提高血压 改善微循环 价格相对贵一些 （二）胶体溶液分类 1.天然胶体Natural colloids 全血：新鲜全血；贮存全血 血浆：冷冻血浆；新鲜冷冻血浆 白蛋白：5%白蛋白；25%白蛋白 2.人工合成胶体Synthetic colloids 氧化聚明胶 右旋糖酐40 右旋糖酐70 羟乙基淀粉 喷他淀粉 （三）主要适应症 1. 用于血管内容量替代 2. 合成胶体适合于液体复苏,33,复苏液体的选择及使用方法: 建议在最初30分钟内输注晶状体500-1000ml液体或在最初的4-6小时内应该实现至少30ml/kg，以实现真正的液体复苏。 复苏液体种类的选择，目前比较有影响力的
