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1、病 例,患者张金艳，30岁，住院号209285 末次月经：2007年11月12日 预产期：2008年08月19日 主诉：停经39+3周，胎心监护异常1天 入院日期：2008年08月15日11时10分,停经6周出现轻微恶心等早孕反应， 孕18周感胎动， 孕15周起开始定期产检， 孕28周糖筛9.13mmol/L， OGTT:4.71-7.78-7.88-8.74mmol/L,单项异常 控制饮食治疗，血糖控制较好， 孕39+3周，自觉胎动无明显减少， 门诊胎心监护提示可疑正弦曲线。,现病史,平素月经规律3/33-37天 末次月经2007年11月12日 人流2次（末次人流2006年）,婚育史,宫底高
2、度32cm，腹围102cm，估计胎儿体重3300g 胎方位LOA，胎心 150次/分 先露部浅定， 宫缩 无 坐骨结节间径8.0cm,产检,B超：2008年08月08日 BPD 9.3cm，FL 7.2cm，AC 33.2cm，HC 32.9cm，AFI 14.7cm，S/D 2.52,辅助检查,入院诊断 1、孕3产0 孕39+3周 LOA待产 2、胎儿窘迫？ 3、妊娠期糖耐量受损,急诊B超检查排除胎盘早剥； 胎心监护提示可疑正弦曲线； 人工破膜，羊水清亮，予OCT试验； OCT可疑阳性，考虑胎儿窘迫； 立即进行术前准备，急诊在腰硬联合麻醉下，行子宫下段剖宫产术,诊治经过,术中羊水色清，约20
3、0ml,术前及术中累计羊水量约500ml； 以LOA位娩一活男婴，体重3280g，新生儿皮肤苍白，呈重度窒息，1分钟评2分，5分钟评7分； 胎盘胎膜娩出完整，脐带苍白，直径约0.8 cm； 手术顺利，术中出血约200ml ； 儿科回报 ：新生儿血Hb 30g/L 。,手术情况,1.孕3产1 孕39+3周 LOA剖宫产； 2.胎儿窘迫； 3.新生儿窒息（重度）; 4. 胎母输血综合征 ； 5.妊娠期糖耐量受损； 6.新生儿贫血（重度）,术后诊断,正弦：基线120-160bpm，长变异5-15bpm/min 规则波动，无短变异，无加速。 轻度5-15bpm/ min，与用药相关，如：安定、硬膜外麻
4、醉； 中度16-24min/min，与胎儿吸吮或脐带原因，暂时缺氧或催产素用药有关； 重度25bpm/min，与胎儿贫血有关。 一般认为，产前正弦波动与胎儿贫血、水肿有关；如间断出现，变异正常时为假性正弦曲线。,正弦曲线,( fetomaternal hemorrhage, FMH) 指一定量胎儿血液通过破损的胎盘绒毛进入母体血循环, 引起胎儿失血以及母亲和胎儿溶血性反应的临床征候群。 是胎儿非免疫性水肿的主要病因之一。 1.胎儿失血超过150ml或接近胎儿总血量的 50%； 2.胎儿失血超过 80ml。,胎母输血综合征,96-98%的妊娠妇女血循环中均有少量(2 mL)胎儿血液；分娩时, 5
5、0%妊娠妇女血循环中可以检测到胎儿红细胞,但不会出现临床症状； 胎母输血根据胎儿失血 80ml或 150ml 的不同定义，发病率为 1/1000-1/3000； 围生儿死亡率为 33-50%； 约 3.4%胎死宫内由FMH所致； 新生儿死亡中FMH占 0.04%。,流行病学,病因不清楚（82%）。 子宫强烈收缩使绒毛破坏: 自然流产、人工流产及催产素引产； 胎盘和脐带病变：胎盘早剥、血管前置/胎盘植入、绒毛膜血管瘤/绒毛膜癌、脐静脉血栓形成； 母体创伤：腹部直接创伤 操作或手术：羊膜腔穿刺、脐带穿刺、外转胎位术、剖宫产,病因,急性失血胎儿血容量50%: 胎儿低血容量休 克甚至死亡； 慢性失血：
6、胎儿水肿及胎儿生长受限(FGR) 除胎盘外胎儿所有组织血管阻力增加 流体静压升高,发病机制,FMH早期缺乏临床表现 急性FMH ：一过性恶心,呼吸困难, 血压降低 母胎血型不合 发热寒战 Rh 血型不合 胎儿溶血性贫血、水肿、黄疸 FMH晚期表现 三联征 胎动减少或消失 胎心监护 典型的正弦曲线图形 胎心基线变异减少 晚期减速 B 超提示胎儿水肿，FGR,临床表现,宫内 胎儿贫血、胎儿水肿、FGR、死胎 产时 非脐带胎盘因素引起的严重贫血,心动 过缓,皮肤苍白不能用苍白窒息解释, 肌张力减低, 低Apgar评分, 复苏不满 意，血红蛋白低，输血后可矫正 新生儿 贫血、心力衰竭、休克 中枢神经系
7、统功能障碍、呼吸窘迫、 肝脾肿大、DIC、肺出血、心脏扩 大、肾功能衰竭等,临床表现,Giacoia报道,FMH临床表现 新生儿贫血(35.2%) 孕妇主诉胎动减少或消失(26.8%) 不明原因的死胎(12.5%) 胎儿水肿(7.5%) 胎儿窘迫(6.6%) 宫内生长受限(3.3%),临床表现,产前 临床表现：胎动减少或消失 三联征 胎心监护：SHR B超：胎儿水肿、FGR 产时 新生儿皮肤苍白、重度 窒息、复苏不 满意，血红蛋白120g/L，Coombs 试 验阴性, 除外免疫性溶血性贫血, 就应 考虑FMH。,诊断,彩色超声多普勒 无创性 原理：胎儿贫血时HCT降低导致血液黏稠度降低，血流
8、速度加快。 表现：大脑中动脉收缩期血流峰值(MCA-PSV)和脐静脉最大血流速(UVmax) 上升伴大脑中动脉舒张期末折返，见胎儿冠状动脉血流； 脐带穿刺 胎儿或新生儿血象示血红蛋白（FHb）及细胞比容（HCT）降低，有核红及网织红细胞升高,胎儿贫血的早期诊断,1.红细胞酸洗脱实验法(Kleihaue-Betke Test ,KB试验) 根据母红细胞与胎儿红细胞耐酸性不同,母红细胞破坏而被洗脱掉, 胎儿红细胞形态完整显影呈红色, 在显微镜下计数胎儿红细胞和母红细胞比例。 2. 流式细胞仪：比KB 试验更准确更灵敏地算出胎儿出血量。用特异抗HbF 抗体标记, 定量检测母血中胎儿红细胞。 3. 母
9、血甲胎蛋白(AFP)：胎母输血，AFP 升高该方法需要得到发生FMH 之前AFP 值, 还需要与引起AFP 增高的其他疾病鉴别。,实验室检查,诊断明确后尽早治疗，根据胎龄, 病情严重程制定个体化治疗方案。 胎龄小未成熟儿(35周):终止妊娠,产后根据新生儿 贫血程度进行输血治疗。 母胎 RH 血型不合时,可在FMH发生72h 预 防性给予RhD免疫球蛋白,治疗原则,胎儿HCT0.3作为宫内输血指标； 宫内输血途径有血管内输血和腹腔内输血； 输血量根据胎儿HCT、体重和孕龄决定,输 血最大量为(妊娠周数-20)10毫升； 贫血越严重每次输血量应越小, 以免因血量 高负荷引起早产或出现胎儿心衰和肺
10、水肿； 胎儿HCT0.4或Hb150g/L为结束输血的 指标； 宫内输血治疗的胎儿存活率约为89.5%，大 部分宫内输血存活婴儿的预后良好。,治疗-宫内输血,根据新生儿贫血程度给予输血治疗； 严重贫血以及心力衰竭进行血液成分置换（Naulaers） ； 输血前Hb值越低，预后越差；可并发中枢神经系统病变（如血管周围囊肿、脑梗死等）； 目前文献报道存活急性FMH 新生儿Hb 最低 为22g/L。,治疗-新生儿治疗,病因 不清楚 临床表现 胎儿贫血、水肿、FGR及死胎 三联征 胎动减少或消失、SHR、水肿胎 检查 超声多普勒(MCA-PSV和UVmax上升) 脐带穿刺 （FHb和HCT降低） 红细胞酸洗脱实验法 治疗 产前宫内输血和产后输血 早期诊断及时输血治疗，预后良好,FMH总结,Thank you,
