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1、ACEI和ARB类药物的临床应用,去甲肾上腺素,交感神经,ACEI和ARB作用机理对比,血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌,血管扩张 抗增殖 凋亡,BK B2 受体,血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF tPA,血管完整性 PAI-1,AT(1-7) 受体,肽链内切酶,ACE,无活性肽,作用机制：,抑制循环和组织的ACE，使血管紧张素生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,药物特点：,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,JNC7 2003,ESC/ESH2003,ESC/ESH2007,心力衰竭 心肌梗死后 冠心病
2、高危 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发,心力衰竭 心肌梗死后 左室功能障碍 非糖尿病肾病 1型糖尿病肾病 蛋白尿,心力衰竭 心肌梗死史 左室功能不全 左室肥厚 颈动脉动脉硬化 代谢综合症 心房颤动（复发） 糖尿病 非糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿,ACEI临床应用指南：,类适应证： 控制血压（A） 适用于以下高血压人群：（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者（2）合并左室功能不全的患者（3）合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者（4）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者。(A),（一）ACEI 用于高血压患者：适应证 ：,-高血压合理用药指南（201
3、5）,ACEI：用于高血压：,The JNC 7 Report, 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 是心衰治疗的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) 是从阶段A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】 D（难治性心衰需特殊干预者） 每一阶段都推荐应用的药物,（二）ACEI 用于心衰的适应证：,全部阶段 A、B、C、D 患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者- 阶段A （IIa A） 阶段B、C、D（I A） 全部 NYHA I、II、III、IV 级患者（ I A） 所有慢性收缩性心力衰竭患者； 包
4、括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受,（二）ACEI 用于心衰的适应证：,ACC/AHA 心衰指南-2005,类适应证： AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A） AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A） AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（A） 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）,（三）ACEI 用于STEMI患者：适应证：,尽早口服使用，从小剂量开始 ACEI 应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用） AMI早期24h内不应
5、静脉注射ACEI 大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI 早期因各种原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用,ACEI 用于STEMI患者：临床应用问题：,1、降低系统高血压 尿蛋白1g/d时，血压应降至130/80mmHg 尿蛋白1g/d时，血压应降至125/75mmHg。 此时，ACEI（或血管紧张素受体拮抗剂）应为首选降压药。 2、减少尿蛋白排泄 一般而言，蛋白尿较重时ACEI降尿蛋白效果更好，可减少尿蛋白3050。糖尿病及高血压患者，从尿白蛋白排泄率增高开始即应该应用ACEI。 3、延缓肾损害进展 通过减少肾脏细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化
6、及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。这一疗效已被许多临床循证医学试验验证。 2005血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家建议,（四）ACEI的肾保护作用：,类适应证： 伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A） a 类适应证： 所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B） LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用ACEI可作为一种选择（B）,（五）ACEI 用于慢性冠心病和其他 动脉粥样硬化性血管疾病,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,高钾血症,血
7、管性水肿,胎儿畸形,ADR及处理：,咳嗽 通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更为多见。慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，应慎用ACEI。咳嗽较重的患者有时需要停药，停药后干咳一般在1周内基本消失，并可改用ARB。,ADR及处理：,低血压 少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、慢性心力衰竭等高血浆肾素活性的患者。 防止方法 :从小剂量开始给药 先停用利尿剂 1 2,以减少患者对RAS的依赖性。多数患者经适当处理后仍适合应用ACEI长期治疗。,ADR及处理：,高钾血症 较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或合用保
8、钾利尿剂、肝素或非甾体类抗炎药物（NSAIDs）的患者。 ACEI应用后 1周应复查血钾 ,如血钾 6.0 /,找出高血钾的原因和限制钾摄入，必要时应停用ACEI。,ADR及处理：,肾功能恶化 （1）急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄以及移植肾或合用非甾体类抗炎制剂者 。老年心力衰竭患者以及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测。,ADR及处理：,肌酐上升过高（升幅30%50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除（减少利尿剂剂量 ,肾功能通常会改善 ， 不需要停用抑制剂。如因液体潴留而不能减少利尿
9、剂剂量 ,权衡利弊以“容忍”轻、中度氮质血症 ,维持抑制剂治疗为宜。）待肌酐正常后再用。肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐265 mol/L患者应用ACEI，尚有争论。 （2）蛋白尿 ACEI也可引起蛋白尿（罕见）。,ADR及处理：,血管性水肿 罕见，但有致命危险。症状不一，从轻度胃肠功能紊乱（恶心，呕吐，腹泻，肠绞痛）到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡，多发生在治疗第1个月内。停用ACEI后几小时内消失。由于可能是致命性的 ,因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿 ,患者应终生避免应用所有的ACEI 。,ADR及处理：,胎儿畸形 妊娠中晚期孕妇服用ACEI可引起胎
10、儿畸形，包括羊水过少、肺发育不良、胎儿生长延缓、肾脏发育障碍、新生儿无尿及新生儿死亡等。新近报道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形。,ADR及处理：,（1）从小剂量开始，如能耐受，每37d将剂量翻倍。 达到最大耐受量后，即可长期维持应用（证据级别1A）（2）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI须与利尿剂合用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。如无液体潴留时亦可单独应用。（证据级别1A） （3）ACEI一般与-受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。(1B) （4）起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。,ACEI临床应用要点：,血管紧张素转换酶抑制剂（A
11、CEI）,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,巯基类,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,卡托普利：口服迅速吸收，生物利用度约75%。也可静脉注射 一小时内达血浆峰值浓度，起效快，作用时间短。适用于高血压急症 食物可使其口服生物利用度减少25%30%，应在饭前1小时左右用药 。可用于儿童高血压和心力衰竭，1次0.3mg/kg，一日3次。,羧基类,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,羧基类,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,磷酸基类,福辛普利：为强效、长效ACEI，较卡托普利强3倍。用于高血压，心力衰竭。肝、肾功能不全者对本药清除无影响。 用法：口服，1日1次1040mg，最大剂量不超过80m
12、g。 注意：与利尿剂合用可引起首剂低血压反应。副作用较少，偶可引起低血压、氮质血症和血钾增高。肝肾功能不全及老年患者不需减量。儿童不推荐使用。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,药物特点：,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压起效缓慢，但持久而平稳。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效一般不引起刺激干咳，持续治疗依从性高。,ARB的降压效应的发挥是通过双重机制实现的,即通过抑制AII系统中的AT1受体及刺激AT2受体. 1.通过与AT1受体结合,完全阻断AngII的直接收缩血管作用(包括非ACE途径生成的AII),降低外周血管阻力; 2.通过激活AT2,可以通过内皮细胞来源的缓激肽和前列腺素
13、的释放而介导血管扩张剂NO的生成; 3.通过抑制醛固酮的分泌,抑制肾小管的水钠的重吸收,使血压下降; 4.通过抑制AII的促血管平滑肌细胞,心肌细胞的增殖作用,防止血管壁增厚和心肌肥厚; 5.通过拮抗AII的血管交感神经兴奋的作用,抑制中枢或外周交感神经系统。,ARB在高血压治疗中的作用：,1.ARB治疗慢性收缩性心衰是有效的,显著降低心血管病死亡和病残,但是未证实相当于或是优于ACEI,因此作为心力衰竭的二线药物的地位得到确立. 2.ARB可以用于不能耐受ACEI的患者.,ARB在心力衰竭治疗中的应用：,1.血流动力学作用:能扩张出球小动脉入球小动脉,降低球内高压. 2.减少蛋白尿:AngI
14、I能改变肾小球滤过膜孔径屏障,增加大孔物质的通透性,ARB可以改善肾小球滤过膜选择通透性. 3.ARB还可以抑制细胞增殖,肥大,减少肾小球细胞外基质蓄积. 4.促进尿酸的排泄,降低血尿酸水平.流行病学研究提示,血尿酸升高是心衰,冠心病,糖尿病患者心血管事件发生的先兆.,ARB在肾脏疾病中的应用：,ARB和ACEI在肾脏的作用的比较,参数,ARB,ACEI,蛋白尿,尿酸,肾小球滤过率,高钾血症,血压下降,AT2受体刺激,缓激肽水平,AngII水平,1.ARB在糖尿病肾病中,除了降低球内压,改善滤过膜的通透性以外,目前突破性研究显示，血管紧张素本身可造成肾小球足突细胞的形态改变，促进足突细胞凋亡，
15、使之数量下降（足突细胞越少，蛋白尿就越多）,ARB在糖尿病恰可阻断这一过程，从而改善足突细胞的功能，减少蛋白尿。 2.ARB预防型糖尿病的可能机制有：改善胰岛血流、增强胰岛素敏感性、减少肝脏胰岛素的清除以及促进脂肪细胞分化。ARB可促进大脂肪细胞转变为小脂肪细胞，因为小脂肪细胞对胰岛素无抵抗，因此增加了胰岛素受体的数量，从而进一步增加胰岛素的敏感性。2 型糖尿病合并高血压并伴有微量蛋白尿或临床蛋白尿者,应首选ARB类药物治疗;如果一类药物不能耐受,可选择另一类代替。,ARB在糖尿病中的应用：,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧
16、张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,不同ARB在临床研究中的选用证据：,小结,小结：,ACEI在心血管保护方面优于ARB，二者在缓解充血性心力衰竭症状预防卒中等方面表现突出且疗效接近，但ACEI可显著降低患者全因死亡、心血管死亡和心梗发生率，ARB没有上述作用且可使心梗发生率上升8%，ACEI和ARB在心血管疾病应用方面均有充分的临床证据，但依据循证研究和指南建议，在心力衰竭及冠心病预防及治疗方面，ACEI证据更多，目前推荐ARB用于不能耐受ACEI的高危心血管病患者，即为不能耐受ACEI咳嗽时的“替补”药物。在降压方面，ARB优于ACEI，因其耐受性较好，不引起咳嗽，极少引起血管神经性水肿。,谢谢聆听！,
