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1、1,癌症患者三阶梯止痛治疗,2,主 要 内 容,三阶梯止痛治疗的产生背景和进程 三阶梯止痛治疗的原则 三阶梯止痛治疗的药物选择 三阶梯止痛治疗的现状与展望,3,三阶梯止痛治疗的产生背景和进程,4,疼痛对患者的影响,疼痛是癌症的常见症状，也是影响此类患者生活质量的主要原因。 癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛 晚期患者约有四分之三伴有疼痛 WHO统计，全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30-50，晚期患者为60-90；北京的调查显示约50的癌症患者伴有疼痛；上海约44的癌症患者伴有不同程度的疼痛。,5,疼痛会使患者感到不适，影响患者的活动、情绪和日常生活；剧烈的或持久性疼痛，常使患者遭受种种痛苦，严
2、重者还可以导致生理功能紊乱，引发疼痛性休克；随着癌肿扩散，疼痛进行性加重，不仅本人遭受疼痛的折磨，家人也不得安宁。,6,癌症患者的理想疼痛治疗,从无创伤和低危险性方法开始，然后再考虑有创伤和高危险性方法； 对处于早期、正接受积极治疗的患者，充分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的诊疗措施，从而提高抗癌治疗效果； 对于晚期患者，充分缓解癌痛改善其生活质量，并达到相对无痛苦地死亡。,7,最初解决疼痛不影响睡眠（即增加无痛睡眠时间）为目标； 其次以在白天安静时无疼痛（即解除休息时疼痛）为目标； 最后以站立、活动时无疼痛（解除站立或活动时疼痛）为目标。,8,疼痛治疗的实施,疼痛治疗是支持治疗的一部分，在
3、癌症诊断初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程，而不应认为是晚期癌症的姑息治疗。 世界卫生组织(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现有的药物和知识,可以控制大多数癌症（90以上）患者的疼痛。,癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗，尤其对于晚期癌症病人是WHO癌症综合规划中的四项重点之一（即：早期预防、早期诊断、根治性治疗和缓解疼痛）。1982年提出到2000年达到全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。,9,10,三阶梯止痛治疗原则的制定和进程,1986年WHO发布癌症三阶梯止痛治疗原则，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案； 1990年我国卫
4、生部与WHO专家合作，正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。 1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知；,11,1993年又以文件形式发布了癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则； 1999年我国出版癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则修订版,并在2002年再版； 1999年出版新编常见恶性肿瘤诊治规范:癌症疼痛控制与姑息治疗分册； 2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的麻醉药品临床使用与管理规范化培训教材。,12,三阶梯止痛治疗的原则,13,国际疼痛研究协会对疼痛的定义为：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。 掌握癌症
5、疼痛产生的机理、分类、程度以及能正确地对癌痛治疗进行评估是应用三阶梯止痛治疗原则的基础和前提。,14,15,指导原则,正确地选择药物、剂量，适宜的给药方式和间隔，可以解除晚期癌症在内的绝大多数疼痛患者的痛苦。WHO癌症疼痛治疗专家委员在全球范围内推行癌痛治疗计划，提出了简便易行，且具有广泛指导意义的止痛药临床应用五项基本原则：按阶梯给药；口服给药；按时给药；用药个体化；注意具体细节。,16,癌症疼痛,测定（划线法、数字法、视觉模拟评分法 ）、评估病因学,病因治疗、放化疗、抗癌药物,对症治疗,轻中度疼痛,重度疼痛,止痛药：非阿片类 弱阿片类辅助性 止痛药 解救治疗,止痛药：强阿 片类辅助性止 痛
6、药 急救治疗,增加剂量、神经阻滞剂、神经外科治疗,疼痛控制,持续疼痛,疼痛控制,持续疼痛,癌症疼痛处理流程,17,一、按阶梯给药,是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强阿片类，另外根据疼痛的病理生理选择联合应用辅助药物。,18,第一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛； 辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中； 如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁。,19,第一、二阶梯药物在使用时，其
7、镇痛作用有“天花板效应”； 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”； 如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗； 三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上阶梯。,20,WHO三阶梯镇痛治疗(Who:CancerPainRelief, Genf 1986),2.弱阿片类 +非阿片类 +辅助药,3. 强阿片类 +非阿片类 +辅助药,1.非阿片类 +辅助药,吗 啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮),疼痛持续或加重,可待因 双氢可待因 曲马多,疼痛持续或加重,乙酰水杨酸 安乃近 扑热息痛,21,WHO在2000年颁布的国家麻醉药品管制政策平衡原则中强调：尽管癌症
8、疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。,22,阿片类止痛药的特殊优势,止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。 长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。,23,无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时
9、，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。让病人了解了阿片类药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等顾虑。,24,人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。,25,阿片类药物的
10、剂型多样化,口服制剂 经直肠给药 i.v./s.c. 经粘膜 经皮,溶液 糖衣片 缓释片剂 缓释混悬液 缓释肛塞制剂 注射液 舌下含片 经皮给药系统,26,目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘膜含剂等 。 不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。,27,二、口服给药,在可能的情况下，力争口服给药。这种方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性，有利于长期用药。 而阿片类药物口服给药时吸收慢，血药浓度峰值出现晚，不易产生
11、药物依赖性。,28,三、按时给药,按药物有效时间间隔给药，即下一次剂量在前次剂量效果消失前给予，维持有效血药浓度，如每4小时给药一次，而不是按需给药（出现疼痛时给药），使病人的疼痛得到持续的缓解，可减少患者不必要的痛苦及机体的耐受性。,29,四、用药个体化,阿片类药物的用药剂量个体差异很大，应根据患者情况进行调节，初次给药时需剂量滴定，而无标准剂量。理论上讲，能使疼痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适的剂量。因此，进行剂量滴定是成功控制癌痛的关键。,30,剂量滴定的两个步骤,确定初始剂量：大多数患者普通吗啡每次5mg10mg，每4小时一次；为持续控制痛疼及避免夜间服药引起的不便，最后一次用药
12、应增加50%或者100%的剂量。吗啡控释片每次10mg30mg，每12小时一次。若即往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时，应在给予控释片初始剂量同时给予最后一次剂量的吗啡普通片。,31,调整及增加剂量TIME原则 滴定起始剂量（titrate,T） 起始剂量确定根据需要每24小时调整一次剂量，由于个体差异及不同用药史，部分患者需要2-3天的剂量滴定，才能完全控制疼痛。 增加每日剂量（increase,I） 临床试验表明，相当一部分癌痛患者需通过剂量调整才能获得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始可为前次剂量的50%-100%，以后应改为33%-50%，如吗啡控释片具有增量情况为：30mg/日或60
13、mg/日-90mg/日-120mg/日-180mg/日-240mg/日-300mg/日-400mg/日-500mg/日。速效吗啡具体增量与此一样。,32,处理突破性疼痛（manage,M） 此时应用速效吗啡来处理，剂量为前次用量的25%-32%。 提高单次用量（elevate,E） 若病人镇痛效果不理想，则24小时后应提高每日用量，一般情况下应通过增加每日给药剂量而非给药频率来实现。但由于代谢差异，约10%病人需要每8小时给药一次才能达到完全无痛。,33,五、注意具体细节,对应用止痛药的患者应注意监护，密切观察其反应，尽可能使患者在获得最佳疗效的同时副反应最小。,34,哌替啶不能代替吗啡用于治
14、疗癌痛,哌替啶的止痛作为吗啡的1/8，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.5小时，吗啡为4-6小时，若要得到与每4小时注射吗啡10mg相等的止痛效果，就必须注射哌替啶100150mg，每3小时1次。该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且产生明显毒瘾。,35,反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄积产生神经毒性反应，中枢神经受毒害后会引起神志不清，烦躁不安，肌阵挛，震颤或癫痫大发作等；有明显的心理依赖性；还可产生肾毒性，一旦肾功能受损害，更使药物清除速度减慢，加重毒性作用。该药口服效率低，注射时肌注部位可引起刺激和
15、疼痛、长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。,36,临床上用哌替啶只能暂缓解疼痛，而做不到长期坚持用药以达到无痛及改善癌痛患者生活质量的目的。故其适用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。 而吗啡止痛效果好，副作用少，无极量，可随时加量；有多种给药途径：口服、直肠、阴道、静脉、皮下、肌肉、硬膜外、蛛网膜腔；对吗啡的研究比较全面，阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除吗啡中毒；价格便宜，购买容易。,37,因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛的基本原则：1、不主张使用度冷丁；2、主张使用控、缓释、长效制剂；3、尽量减少注射剂的使用。 在国内尤其在基层医院将其用于癌痛治疗现象还相当普
16、遍，应引起重视并加强宣传，采用止痛作用和安全性均优于哌替啶的吗啡取而代之。,38,三阶梯止痛治疗的药物选择,39,用于轻度癌痛的非阿片类药物,40,非甾体类抗炎药,机理为抑制前列腺素合成，因前列腺素可致敏外周性疼痛受体并引起发热，故其对轻度疼痛伴癌热者有效。这类药物还可能直接作用于脊髓，水平降低机体对脊髓P物质受体激活所致疼痛的过度敏感性。 常以单药用于轻度疼痛治疗，与阿片类药物联合用于中、重度疼痛的治疗时可减少阿片类药物的用量。 对于某些类型的疼痛，如骨转移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛，NSAID还具有特殊的抗炎性因子作用。,41,NSAID类药应用中值得重视的问题,NSAID类药物滥用问题由于NSAID类药物应用十分广泛，比较容易非处方获取，因此NSAID滥用的机会也可能相对较多。 与阿片类药物相比较，NSAID的止痛作用较弱，止痛作用有剂量封顶效应 “天花板”效应。给药剂量超过一定水平，镇痛疗效不再增加。 长期大剂
