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1、流行性出血热,传染病护理,概述,肾综合征出血热（HFRS）是由肾综合征出血热病毒引起的自然疫源性疾病，又称流行性出血热。是世界上分布最广、发病数量最多、危害最大的一种疾病。 1982年，WHO统一命名为肾综合征出血热。为自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。,病原学,归属布尼亚病毒科的汉坦病毒属，统称汉坦病毒。根据血清学检查：汉坦病毒至少可分为11型，其中4型经WHO汉坦病毒参考中心认定：汉滩、汉域、普马拉、希望山疝毒。 我国主要是汉滩、汉城,病原学,EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37和pH50以下易灭活，5630分钟和1001分钟可灭
2、活。对紫外线及一般消毒剂如酒精、碘酒、乙醚和去氧胆酸盐等均敏感。,流行病学-传染源,主要为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人感染的途径。 在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。,流行病学-传染源,黑线姬鼠,褐家鼠,流行病学-传播途径,1、动物传播 为主要传播途经 (1) 呼吸道传播 通过气溶胶经呼吸道而感染。 (2) 消化道传播 进食被鼠排泄物所污染的食物和水。 (3) 接触传播 被鼠咬伤或破损伤口接触污染物。 2、母婴传播 病毒可经胎盘感染胎儿。 3、
3、虫媒传播 有认为革螨或恙螨具有传播作用。,流行病学-易感人群,人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。 病后血清抗体2周达高峰，可获持久免疫。,流行病学-流行特征,地区性 主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。目前世界上发病国家和地区中，我国疫情最重，老疫区减少，新疫区增加。 季节性 全年可发病，但有季节高峰。野鼠型11月1月份为高峰，57月为小高峰。家鼠型35月为高峰。大林姬鼠传播以夏季为高峰。,流行病学-流行特征,3.周期性发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。,发病机制及病理,发
4、病机制及病理,HFRS的发病机制 ：一方面病毒作为始动因素，主要作用于血管内皮细胞，引起血管壁通透性和脆性增加，血浆外渗，进而导致组织的水肿出血。 另一方面，病毒侵入人体可激发机体的免疫应答。此外，机体神经内分泌的变化、炎症介质及血管性物质的释放以及严重的内环境紊乱，使病情错综复杂。,病理改变,全身小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、脑等脏器，基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。 1、血管病变 2、多灶性出血 3、严重渗出和水肿 4、灶性坏死和炎性细胞浸润,临床表现,潜伏期446日，一般为714日，以2周多见。典型病例病程中有5期经过。轻型越期，而重型重叠。,临床表现,因年度、地区、季
5、节、类型、年龄不同而千差万别. 主要三大主症：发热、出血、肾损害 五期经过 多数急病起，无前驱症，少数缓起，前驱不典型。,临床表现,发热是本病最早出现的必备症状 出血见于HFRS整个病程，程度轻重不一 严重出血是本病死亡的主要原因之一 急性肾衰大多可逆，少数转为慢性肾损害。,临床表现-发热期,持续37天，起病急骤，发热，全身中毒症状，毛细血管及肾损害症状、体征。,临床表现-发热期,1发热：是HFRS的必备症状。但热降后全身中毒症状不减轻是发热的特点。发热3940，以稽留热和弛张热多见。体温越高，热程越长，则病情越重。,临床表现-发热期,全身中毒症状 表现为疲乏、全身酸痛、腰痛等。少数患者出现头
6、痛、腰痛和眼眶痛（三痛）。多数病人可出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。严重者可出现中毒性神经精神症状，如嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等。,临床表现-发热期,毛细血管损害 充血与出血 皮肤充血主要见于颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌，眼结膜、咽部充血。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。,毛细血管损害,患者，女，25岁，发病后第三天，面部充血，眼球结膜、鼻粘膜、口腔粘膜及牙龈明显出血。,临床表现-发热期,渗出与水肿 三肿征球结膜水肿、面部水肿、眼睑水肿。 球结膜水肿最常
7、见，具有较大的意义，分3度：轻者眼球转动时结膜有漪涟波，中者睁眼有水肿；重者球结膜呈水泡样，甚至隆起的球结合膜呈鲜荔枝肉样突出眼裂。也可伴有面部浮肿及腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。,临床表现-发热期,4肾损害： 发热23天即出现肾脏损伤。可见尿量减少、蛋白尿、血尿。,低血压休克期,一般发生于46病日，一般为13日，短者数小时，长着可达6天。 在发热末期或热退同时出现血压下降，热退后病情反而加重是本病特点。其持续时间长短与病情轻重，治疗措施是否及时和正确有关。,低血压休克期,症状：血压下降，脉搏加快；可有意识障碍；末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷、脉搏细弱；少尿或无尿。顽固性休克
8、时可并发DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。,少尿期,少尿期发生于58病日，持续时间25日。为本病具有特征性的一期。 1.少尿或无尿 2.尿毒症：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，可有烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐。出血现象加重，如皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。,少尿期,3.酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快，低血钠、高血钾。 4.渗出性水肿加重：球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水。 5.高血容量综合征：表现为头痛、头昏、烦躁不安、血压升高，体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。,多尿期,多
9、在病程914日。持续时间114日，长者可达数月以上。 由于肾小管吸收功能尚未完善，肾的浓缩功能差，尿量开始逐渐增加。,多尿期,根据尿量和氮质血症情况可分以下三期： 移行期：每日尿量由500mL增加至2000m1，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡。 多尿早期：每日尿量超过2000m1。氮质血症可持续存在，甚至加重。 多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000m1。 此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克。,恢复期,病程第34周后，尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本
10、恢复，体力增加。肾功能一般需13个月才能完全恢复，重者可达数月或数年之久。,并发症,1.腔道出血和颅内出血 2.肺水肿 3.继发感染 4.中枢神经系统并发症,实验室检查,（一）血常规检查,白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。 出现异型淋巴细胞。 血红蛋白和红细胞明显升高。 血小板减少。,（二）尿常规检查,蛋白尿，肾损早期，突然出现大量尿蛋白具诊断意义。见尿必查。 尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。 尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出EHF病毒抗原。 管型和红细胞,（三）血液生化检查,血BUN和Cr在低血压休克期开始升高， 血气分析常见呼碱、代酸以及电
11、解质紊乱。 血清钠、氯、钙在本病过程中均降低。 血钾在少尿期增高，多尿期降低。,(四)凝血功能,DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血酶原时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。,（五）免疫学检查,可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病毒抗原以及特异性IgM、IgG抗体。 病毒抗原早期病人血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞均可检出EHF病毒抗原。 特异性抗体IgM 120阳性(确诊本病的主要方法)。 IgG140为阳性，双份血清抗体滴度4倍以上升高有诊断价值。,诊断要点,高热面红醉酒貌 头痛腰痛象感冒 皮肤黏膜出血点 恶心呕吐蛋白尿,治疗要点,治疗要点,综合治疗：早
12、期抗病毒，中晚期对症治疗。 “三早一就”：早诊断、早休息、早治疗，就地就近治疗是关键。 把好四关是治疗本病的重要环节（休克、肾衰、出血、感染）。,治疗要点-发热期,原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。 控制感染 发病4日以内 利巴韦林每日0.81.0，静滴，持续57日，或/和干扰素300万/d，肌注，每12小时一次，共4次。 减轻外渗 早期卧床休息。为降低血管通透性可给予芦丁，维生素C等。每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水1000m1左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。也可予甘露醇125250m1静滴，减轻外渗和组织水肿。,治疗要点-发热期,改善中毒症状 高热以物理降温为主，忌
13、用强烈发汗退热药，中毒症状重者可给予地塞米松510mg/d静滴，有助于降温和减轻中毒症状。 预防DIC 予低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性。DIC高凝状态时，予小剂量肝素抗凝。,治疗要点-低血压休克期,原则：积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环。 1、补充血容量 一早二快三适量。争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合。以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白，原则是“先晶后胶”。,治疗要点-低血压休克期,2、纠正酸中毒 代酸可加重休克，影响抗休克疗效，促进DIC。可用5碳酸氢钠溶液，每次60-100ml，根据病情1-4/d。 3、血管活性药物与肾上腺皮质激素的应
14、用 经补液、纠正酸中毒后血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱、阿拉明、酚妥拉明等。同时亦可用地塞米松1020mg静滴。,治疗要点-少尿期,原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析。 稳定内环境 严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500700m1。补液成分除纠正酸中毒所需5碳酸氢钠溶液外，主要输入葡萄糖液。 供给充分热量，减少蛋白分解 主要输入高渗葡萄糖液(含糖量200一300g)。,治疗要点-少尿期,促进利尿 20甘露醇125m1静注，以减轻肾间质水肿。 高效利尿药物 速尿，可从小量开始，逐步加大剂量至100一300mg次。酚妥拉明10mg，或山
15、莨菪碱1020mg，每日23次，静脉注射。 利尿合剂：酚妥拉明60mg、多巴胺30mg、速尿200mg+10%GS250ml，每日12次。,治疗要点-少尿期,导泻 常用甘露醇25g，每日23次口服。亦可应用硫酸镁25g或中药大黄20-30g煎水口服。 透析疗法 明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析。透析指针：BUN32mmol/L或7.15/d；高血钾 6.5mmol/L;严重高血容量综合症(肺水肿、脑水肿)；无尿2d或少尿5d以上。,治疗要点-多尿期,原则：维持水和电解质平衡，防治继发感染。 维持水与电解质平衡 给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食
16、者可以静脉注射。 防治继发感染 发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。,治疗要点-恢复期,补充营养，注意休息，逐步恢复工作。定期复查肾功能。,治疗要点-并发症治疗,消化道出血： DIC用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤溶亢进则应用六氨基已酸或对羧基苄氨静滴。 肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白（50-100mg静脉注射）。 尿毒症所致需透析治疗。 出血严重伴贫血者，输入新鲜血。,治疗要点-并发症治疗,中枢神经系统并发症： 抽搐时应用安定等静脉注射。脑水肿或颅内高压 头部冷敷； 脱水； 地塞米松； 无尿时应考虑透析治疗。 心力衰竭肺水肿： 严格控制输液速度与输入量， 西地兰强心，安定镇静， 扩张血管和利尿药物，必要时透析治疗,预防,预防,控制传染源：防鼠、灭鼠、防螨。 切断传播途径：防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。 保护易感人群：疫苗注射，肾综合征出血热双价灭活疫苗，基础免疫2针，间隔14天，每次1.0ml。6个月后加强1针。适用疫区1660岁高危人群。,护理-护理诊断,1、体温过高 2、组织灌注量改变 3、皮肤完
