骨科快速康复理念及应用幻灯片

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1、骨科快速康复理念及应用,1,目录,起源、含义 能为骨科术后患者带来什么 如何实施 应用现状与启示,2,哪些因素影响着患者术后康复？,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,疼痛 应激反应/器官功能障碍 恶心、呕吐、肠梗阻 贫血、睡眠障碍 疲乏 运动受限、半饥饿 引流管/鼻饲管、束带,外科手术,康复延迟,3,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,4,加速康复外科

2、(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)，也被称为快速康复外科(fasttracksurgery,FTS)或快通道外科，2001年由丹麦外科医生Kehlet等系统提出并实施，其核心内容是在围手术期采用各种已证实有效的手段来减少手术应激及其并发症，加快患者术后的康复。,概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。,5,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,更全面地重视 微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养

3、物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）,减轻应激反应的干预措施,6,ERAS已在多个领域得到应用,ERAS在许多择期手术中取得成功,门诊/24小时内手术 肩/膝关节重建术（内镜） 子宫切除术（经阴道） 胃底折叠术（腹腔镜/内镜） 脾切除术（腹腔镜/内镜） 肾上腺切除术（腹腔镜/内镜） 胆囊切除术（腹腔镜/内镜） 供体肾切除术（腹腔镜/内镜） 住院较短的手术-1-4天 结肠切除术 全髋/膝关节置换术 主动脉瘤手术 肺切除和肺叶切除术 前列腺切除术 外周血管重建,ERAS应用范例,7,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南

4、,骨关节术后ERAS指南,结直肠术ERAS手册,肾切除术ERAS手册,8,把握ERAS本质强化围手术期处理,ERAS着眼的是整个围手术期 当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复,实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4. 中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.,9,对ERAS依从性越高，患者获益越大,出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性,* P0.05,注： 研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,10,ERAS 的实施离不开多学科有效协作,麻醉

5、方法的改进 联合局部麻醉 常规手术日晨口服葡萄糖水 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管 液体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿 以口服补充为主 围术期疼痛治疗 预防性镇痛：包括术前、术中和术后 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛 其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗,11,普外科ERAS应用最早、最为成功的领域,早在2005年，已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作,2009年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识,2009年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南,12,目录,ERAS理念的起源、含义 ERAS能为骨科术后患者带来什么 如

6、何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示,13,ERAS能为骨科术后患者带来什么？,丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验,英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验,14,英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验,研究目的： 本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。 研究设计,研究共纳入232例患者 患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似,传统护理组115例,ERAS组117例,结果评价 死亡率 并发症等,R,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,15,ERAS显著减少创伤术后并发症,P = 0.04,术后并发症发生率比较,（36/117）,（48/1

7、15）,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,16,ERAS有降低创伤术后死亡率的趋势,术后30天死亡率比较,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,17,ERAS缩短患者住院天数,患者住院天数比较,The surgeon 10 (2012 ) 90-94,18,丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验,研究医院： 丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院 入选患者 年龄在40岁以上（94%60）的535例因髋部骨折入院患者 其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院 研究方案：,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):183

8、1-8.,535例因髋部骨折入院患者,ERAS组 （n=357）,对照组 （n=178）,评价 术后并发症 LOS 12月后死亡率,19,ERAS减少患者术后并发症,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。,事件发生率（%）,对照组 ERAS组,并发症发生率（%）,P=0.002,20,ERAS缩短患者住院时间,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS ，住院时间（LOS）显著缩短,P0.001,

9、21,ERAS减少患者死亡,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,骨折后时间 （天）,社区居民：,总体人群：,患者生存率,患者生存率,23% 29%,12% 23%,P=0.2,P=0.02,参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）,ERAS组对照组,22,目录,ERAS理念的起源、含义 ERAS能为骨科术后患者带来什么 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示,23,ASGBI专门发布快速康复方案实施指南指导ERAS实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery prot

10、ocols - December 2009,2009年， 大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI） 专门发布快速康复方案实施指南 来指导ERAS实施,24,Part 1：术前措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,25,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,26,ERAS要求对患者进行术前宣教,Clin Nutr. 20

11、12 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程对患者进行宣教 术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院,宣教方式包括个人辅导、提供宣传手册或多媒体信息等,27,术前咨询和培训,术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时

12、间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,28,ERAS要求优化患者术前的身体状况,戒烟、禁酒,增强体育锻炼,优化 患者手术前的 身体状况,建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒,术前适当增加体育锻炼对患者有益,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,29,术前肠道准备：ERA

13、S不推荐,普外科常见手术（如胰十二指肠切除术，结肠手术，盆腔择期手术，胃切除术）术前基于回顾性研究结果表明，机械性肠道准备（MBP）并未给患者带来明显获益，一般情况下不应常规使用 但对于直肠、盆腔择期手术，当计划行改到回肠造口术时，MBP是必要的,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,30,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,A

14、nesthesiology 2002; 96:100417,31,ERAS对术前口服碳水化合物的建议,诱导麻醉前2小时 给予400毫升12.5%的葡萄糖,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,术前应该常规使用口服碳水化合物，糖尿病患者同时给予降糖药物,32,ERAS对术前营养支持的建议,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. B

15、r J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持不是必须的 但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养,33,ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。 若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉

16、时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁）,34,ERAS建议术前抗血栓治疗,患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。 低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南。 机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,35,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用 术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,Clin Nutr. 2012 Dec;