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1、发热患者的观察和护理,体 温,定义：身体内部的平均温度。 通常测定腋窝、口腔或直肠的温度来代表体温。一般直肠温度最高，比较接近机体深部温度。 体温测量方法的准确性由高到低依次为血管、食道和膀胱内测量。,2,人体正常体温范围,19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 保持恒定的体温，是保证新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。,3,体温的形成：机体产热和散热两生理过 程动态平衡的结果,机体的产热： 安静肝脏 运动骨骼肌 散热器官主要是皮肤，呼吸、排尿、排便也散发部分热量 散热
2、方式 辐射、传导、对流、蒸发,体温的形成,4,正常体温(恒定)的调控:,调定点（set point，SP）学说,高级中枢 视前区下丘脑前部(POAH),次级中枢 延髓、脊髓,体温调节中枢,5,正常人的体温相对恒定的，它通过大脑和丘脑下部的体温调节中枢调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。 在正常生理状态下，体温升高时，机体通过减少产热和增加散热来维持体温相对恒定； 反之，当体温下降时，则产热增加而散热减少，使体温仍维持在正常水平。,6,热限的存在,发热时体温很少会超过41 C，为什么？,发热时，负调节中枢会释放出某些内源性降温物质，阻止体温调定点无限上升，这类物质被称为负调节介质。内
3、生解热物,机体存在一个调节机制, 阻止体温无限上升。,7,影响体温的因素：,年龄: 婴幼儿略高于成人，老年人略低于成人 性别: 女性体温比同龄男性稍高，约0.3，月经前及妊娠期体温可稍升高 饮食: 饥饿、禁食时，体温会下降；进食后体温可升高。 运动：激烈运动时，骨骼肌强烈收缩，使产热增加，体温升高。 情绪：情绪激动、精神紧张，体温升高。 昼夜：一般清晨2-6时体温最低，下午2-8时最高。实验表明：下丘脑的视交叉上核很可能是生物节律的控制中心。 药物：如麻醉药物会使机体对寒冷环境的适应能力降低。,8,发热（Fever）在发热激活物的作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，超过正
4、常值0.5时的病理过程称为发热。 发热不是独立的疾病，而是多种疾病所共有的病理过程和临床表现。 发热是许多疾病的重要信号。,发热的定义：,9,发热对机体的影响,1 物质代谢的改变,糖代谢：糖分解代谢，血糖 ，乳酸 脂肪代谢：脂肪分解，脂肪贮备，酮症、消瘦 蛋白质代谢：蛋白质分解，负氮平衡 维生素代谢: 消耗增多；特别是维生素B和C。 水、电解质代谢:体温上升期: 尿量明显减少。 高热持续期: 皮肤、呼吸道水分蒸发。 体温下降期: 尿量恢复、大量出汗。,10,发热对机体的影响,2 中枢神经系统功能改变 神经系统兴奋性升高 头疼、头晕 高热出现烦躁、谵妄 小儿高热引起高热惊厥 瞻望 持续发热：神经
5、系统抑制 嗜睡,11,发热对机体的影响,3 循环系统功能改变 体温上升1，心率增加18次/min 心率增加超过150次/min，心输出量反而下降 心率过快，收缩力加强，增加心脏负担 体温升高，心率增加次分，心率增加次分见于甲亢、风湿热、心衰合并感染、心肌炎等， 相对缓脉见于伤寒、中枢感染、甲低、伪热等。,12,发热对机体的影响,4 消化功能改变 消化液分泌减少，各种消化酶活性降低 5 呼吸功能改变 血温升高，刺激呼吸中枢并提高呼吸中枢对CO2敏感性 代谢加强，促使呼吸加快加强,13,发热对机体的影响,6 免疫功能 发热时，免疫细胞功能加强 持续高温，免疫系统功能紊乱,14,病因与分类,1.感染
6、性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的急性或慢性、局部性或全身性感染，均可出现发热。 2. 非感染性发热。 无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等 抗原-抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等 内分泌代谢障碍（过热） 皮肤散热减少（过热） 体温调节中枢功能失常（过热） 自主神经功能紊乱（过热） ：感染后低热、原发性低热等,15,发热的时相,体温上升期(寒战期) 高温持续期(高峰期,稽留期) 体温下降期(退热期,出汗期）,16,体温过高的临床表现,体温上升期 骤升、渐升，疲乏无力,肌肉酸痛,皮肤苍白, 畏 寒或寒战、
7、无汗。 高热持续期 热性面容（皮肤潮红、灼热、呼吸快、深），心率增快，头疼，头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷，食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘；口干、尿少 退热期 皮肤温度降低、大量出汗,17,发热的分度,低热 37.3-38 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上,18,热 型,定义:发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热的病因诊断和鉴别诊断。,19,热 型,稽留热：体温持续高于正常，在39-40以上，24小时波动小于1。伤寒、斑疹伤
8、寒、大叶性肺炎等 弛张热：体温持续高于正常，24小时波动大于1。风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等 间歇热：高热期与无热期交替出现；高热期1天；无热期持续一天到数天。疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等,20,波状热：体温逐渐升高至39以上再逐渐下降交替出现。布鲁菌病 消耗热：患者在一昼夜中体温有很大的变动，早晨体温接近正常或比正常体温低，下午或晚上发高烧，体温可达以上。败血症；严重的肺结核 马鞍热：患者于发热35天后体温降至正常，1天后再度上升.登革热 回归热：高热期与无热期各持续数天，交替出现回归热、何杰金病等 不规则热：体温曲线无规律。风湿热、感染性心内膜炎、流感、 阿米巴 脓肿、肺
9、结核、恶性肿瘤等,热 型,21,药物热,致热药物：,较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热,22,药物热,2020/9/23,23,药热的临床特征：,于用药后710天出现，短者仅4872小时 起病常为原发疾病所致发热掩盖 热型无特殊 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后2472小时热退，但退热时间与药物代谢和排泄速度有关,在严密观察
10、下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。,发热的护理评估,4. 异常化验指标 血常规：白细胞数量明显增多及中性粒细胞的比例明显增高，多数提示有细菌感染存在；白细胞总数正常或降低及淋巴细胞比例升高，多数提示有病毒感染存在。 尿常规：尿中出现白细胞和红细胞甚至有管型，提示有泌尿系感染存在；尿中有酮体，提示患者存在脱水征象，且与患者的脱水程度成正比。 便常规：便中可见白细胞和（或）红细胞，多提示有细菌感染。 血生化：主要判断心脏、肝、肾功能和电解质情况及患者的营养状况等。 C反应蛋白（CRP）：可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断：一旦发生炎症，CRP水平即
11、升高，而病毒性感染CRP大都正常。,24,发热的护理评估,4. 异常化验指标 病原学检查：血培养、尿培养、痰培养、便培养、各种体液培养（如脑脊液、胸水、腹水）及各种病菌的核酸监测等，提示感染性疾病的病原学诊断，同时进行药敏检测，为临床的合理抗生素使用提供依据。 影像学检查 如B超、CT、X线，协助病因诊断。,25,发热的护理,1. 高热寒战的护理 严密监测生命体征，重点观察体温变化 采取有效降温措施 物理降温方法，如用冰帽、冰袋冷敷等； 对高热、烦躁、四肢肢端灼热的患者可采用25%50%的酒精擦浴； 对高热伴寒战、四肢肢端厥冷的患者可用3235的温水擦浴； 冷（温）盐水灌肠适用于中毒性痢疾患者
12、； 高热惊厥患者可遵医嘱采用冬眠疗法。 对于高热及其他降温效果不佳的患者，可使用冰毯。,26,发热的护理,1. 高热寒战的护理 降温时应注意 冷敷不应长时间在同一部位，最长不得超过30分钟，以防冻伤。 注意观察周围循环情况，出现脉搏细数、面色苍白、四肢厥冷时，禁用冷敷。 擦浴时禁忌擦拭胸前区、腹部、后颈部、足心部；对全身发疹或有出血倾向的患者禁忌擦浴降温。 应用冬眠疗法降温前，应先补充血容量。,27,发热的护理,1. 高热寒战的护理 降温时应注意 使用冰毯垫于患者肩部到臀部，不要触及颈部（以免因副交感神经兴奋而引起心动过缓）。冰毯上不覆盖任何隔热用物，以免影响效果。使用冰毯降温时应密切监测患者
13、生命体征变化，每半小时测量一次。定时翻身擦背，以每小时翻身1次为宜，避免低温下皮肤受压，血液循环速度减慢，局部循环不良，产生压疮。 使用冰帽时，双耳及后颈部应垫上干毛巾或棉布，以免发生冻伤。清醒患者足部置热水袋。减轻脑组织充血，促进散热，增加舒适度。,28,发热的护理,1. 高热寒战的护理 患者出现高热寒战时（体温38），应遵医嘱及早抽取血培养送检，并给予患者保暖。 心理护理 高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身心不适，满足患者的合理需要；退热期，护士应满足患者舒适的心理，注意清洁卫生。,29,发热的护理,2. 一般护理 休息与生活护理 发热患者应卧床休息，减少耗氧量，缓解头痛、肌肉酸痛等症
14、状。病室保持安静、环境适宜，室温1820，湿度50%60%。 饮食与补充水分 提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，以补充营养物质消耗。鼓励患者多饮水，12L/min。,30,发热的护理,2. 一般护理 保持清洁和舒适 加强口腔护理，补充水分：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质后半流质饮食，发热时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染。 加强皮肤护理：退热期大量出汗，应随时擦干汗液，更换床单和衣服，防止着凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，防止压疮的发生。,31,发热的护理,2. 一般护理 安全护理 高热患者有时出现躁动不安、谵妄，应防止跌倒、坠
15、床，必要时加床档或用约束带固定患者。 心理护理 体温上升期，患者出现发冷、面色苍白，产生紧张、不安等心理反应，护士应经常关心患者，耐心解答各种问题；退热期，护士应满足患者舒适的心理，注意清洁卫生。,32,发热的护理,3. 用药护理 应用退热药物的原则 病因不明不用药。对病因不明的发热不能乱用退热药，尤其是在发热初起时更不能乱用，以免因用药干扰了发热原有的规律。 退热药很常用，但毒副作用也十分常见。诸如药疹、胃肠道反应、血液系统反应及对肝肾功能的损害等，尤其是当久用或过量使用此类药物时，毒副作用更加显著。因此，退热药必须谨慎使用。,33,发热的护理,3.用药护理 退热药的药物不良反应 苯胺类 对
16、乙酰氨基酚 （泰诺林） 偶见皮疹、荨麻疹、药物热及粒细胞减少 吲哚乙酸类 吲哚美辛（消炎痛） 中枢神经系统反应：头痛、眩晕、困倦等。造血系统反应：粒细胞减少，溶血性或再生障碍性贫血。皮肤过敏反应：瘙痒、荨麻疹、结节性红斑等。,34,发热的护理,3.用药护理 退热药的药物不良反应 丙酸类 布洛芬（美林、芬必得） 一般为轻度的胃肠道不适，偶有皮疹和耳鸣，头痛及氨基转移酶升高等，也有引起胃肠道出血而加重溃疡的报道 水杨酸类 阿司匹林（巴米尔） 较常见的有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等胃肠道反应。,35,发热的护理,3. 用药护理 退热药用药后的观察 监测生命体征变化，观察皮肤情况，加强皮肤护理。退热期大量出汗，应随时擦干汗液，更换床单和衣服，防止受凉。保持皮肤发热清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，防止压疮的发生。病情严重或昏迷的患者，应协助改变体位，防止压疮的出现。,36,发热的护理,3. 用药护理 退热药用药后的观察 注射用退热药：如阿尼利定、赖氨酸阿司匹林。阿
