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1、,细菌药敏试验及结果解读,1,细菌耐药现状,PRSP、MRSA/MRSE、VRSA、VRE、CRE ESBL、AMPC、金属酶 MDR、XDR、PDR,2,寻找新的抗感染药物 -新药越来越少 限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响 加强抗感染药物临床管理 -分级和分线 合理使用抗菌药物 减少抗菌药物选择性压力 加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播,细菌耐药的临床对策,3,抗菌药物的治疗性应用,经验治疗： 因无法确定感染的微生物，推断可能的病原体，参考本地区药敏监测结果，故抗菌药物必须覆盖所有可能的微生物，常选用联合治疗或单一广谱抗生素 目标治疗： 确定了病原体，根据药敏试验，选用窄
2、谱、低毒性的抗菌药物,经验性治疗和目标治疗的统一 留取标本进行微生物学检查 开始经验性抗感染治疗 目标治疗,4,Contents,4,药敏试验的目的、意义及方法,1,2,3,5,药敏试验抗菌药物选择,药敏试验的结果报告的解读,药敏试验结果对临床选药的指导意义,与药敏试验相关的常见问题,5,药敏试验：对所分离的细菌进行抗菌药物的敏感性试验。 目的： 使用体外试验的方法检测细菌的反应性，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据实施个体化治疗。,药敏试验的目的,6,药敏试验的意义 预测抗菌治疗的效果： “敏感”治疗可能有效；“耐药” 肯定失败； 提供选择药物依据，指导医生合理使用抗生素； 监测分离致
3、病菌耐药性，分析耐药菌变迁，控制和预防耐药菌感染发生和流行。,7,药敏试验基本流程,合格性检查,结果判断,细菌培养,细菌分离,鉴定,药敏试验,报告,标本采集,美国CLSI(Clinical and Laboratory Standards Institute，临床实验室 标准化协会 )制定的标准（每年修订）,8,K-B纸片法,MIC法,药敏试验方法,纸片扩散法 (K-B法)：测定抑菌圈直径，适合于快速生长的致病菌 MIC法： 稀释法(肉汤、琼脂)：分为试管稀释法和微量稀释法。用于罕见耐药、临床疗效不佳、确定中介度的敏感性、选择二线药 自动化药敏测定仪法：利用光学测量法测定抗菌药物对细菌的作用，
4、即透光量与菌液浊度成反比。优点：快速，尤其适用于快速生长的细菌，药敏试验可在35小时内完成 抗生素连续梯度法 (Etest )：适用于营养要求高、生长缓慢或需特殊培养条件的病原菌 流式细胞仪,10,Contents,4,药敏试验的目的、意义及方法,1,2,3,5,药敏试验抗菌药物选择,药敏试验的结果报告的解读,药敏试验结果对临床选药的指导意义,与药敏试验相关的常见问题,11,药敏试验抗菌药物选择原则,根据临床分离的病原菌类型 同类同一亚类只选择1-2种抗菌药物 选择的药敏药物应有效、不易耐药、经济,12,是否能将所有的药都做药敏试验?,没有必要： 根据抗菌药物的等效原则和细菌耐药表型可从已知药
5、敏结果推测其他一些抗菌药物的敏感性。 没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,13,常用实验药物及其代表的药物,14,药敏试验抗菌药物的分类,在标准中分成A、B、C 、U四组 A组：常规首选（安全、有效、经济） B组：选择性常规（临床使用的主要抗生素,在某些情况下使用，尤其在医院感染时使用的抗生素） C组：补充试验（药物用于对A组药物耐药的流行菌株、对A组药物过敏的病人、某些不常见的细菌） U组：尿路感染,15,Contents,4,药敏试验的目的、意义及方法,1,2,3,5,药敏试验抗菌药物选择,药敏试验的结果报告的解读,药敏试验结果对临床选药
6、的指导意义,与药敏试验相关的常见问题,16,敏感(susceptible，S) 中介(intermediate，I) 耐药(resistance，R) 剂量依赖性敏感(susceptible-dose dependent，SDD),敏感性分类(CLSI),17,敏感性判定的临床意义,敏感（Susceptible） 用常规用量治疗有效 常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。 耐药（Resistance） 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长 MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度,18,中介 (Intermediate) MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株 药物
7、生理浓集部位有效 (尿-FQ) 加大用药剂量可能有效 缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误,敏感性判定的临床意义,19,剂量依赖性敏感(susceptible-dose dependent，SDD)： 1.是指依赖于患者所用剂量的菌株敏感性 报告为“SDD”时，应使用最大的允许剂量 如更高剂量和(或)更频繁给药，充分覆盖“SDD”菌株，达到满意疗效。 2. “SDD”与“中介”的关系：“中介”已包括“SDD”的概念，但并非所有的“中介”都将替换为“SDD” 3.“SDD”是抗真菌药物敏感试验中结果解读的重要分类，2014年CLSI将其引入肠杆菌科细菌药敏试验。 这对完善药敏报告，避
8、免临床将“中介”作为“耐药”过度处理，合理使用抗菌药物具有重要作用。,敏感性判定的临床意义,耐药性的种类,分为天然耐药性（intrinsic resistance）和获得耐药性(acquired resistance)。 天然耐药：又称固然耐药，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药 获得耐药：是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，可因不再接触抗菌药物而消失，也可由质粒将耐药基因转移到染色体而代代相传，成为固有耐药。,21,细菌耐药机制,细菌耐药机制主要有四种： 产生灭活酶：水解酶、钝化酶和修饰酶； 抗菌药物作用靶位改变，包括青霉素结合蛋白位点、DNA
9、解旋酶、DNA拓扑异构酶的改变等； 细菌膜的通透性下降，包括细菌生物被膜的形成和通道蛋白丢失； 细菌主动外排系统的过度表达。 在上述耐药机制中，第一、二种耐药机制具有专一性，第三、四种耐药机制不具有专一性。,22,-内酰胺酶：青霉素R 水解青霉素类结构中的-内酰胺环，使抗菌药物失去活性导致耐药。G+和G-菌均可产生。 超广谱-内酰胺酶（ESBL）：头孢曲松（噻肟）R 可以水解青霉素类和头孢菌素类结构中的-内酰胺环，使抗菌药物失去活性导致耐药。主要由肠杆菌科的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇异变形杆菌产生，多数可为内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸他唑巴坦舒巴坦）所抑制 。,头孢菌素酶（AMPC）： 是由
10、染色体或质粒介导的内酰胺酶，对绝大多数内酰胺抗生素耐药。在自然状态下细菌产生此种酶的量很少，但某些细菌如阴沟肠杆菌、弗氏枸橼酸杆菌等在内酰胺类抗生素（尤其是头孢西丁、亚胺培南和克拉维酸）的作用下可大量诱导AmpC酶的产生，并且其调控基因的突变率很高，突变后将使酶持续大量产生，对三代头孢菌素耐药但对四代头孢菌素敏感且不被酶抑制剂所抑制。,ESBL与AmpC的比较,表1 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式葡萄球菌,表2 革兰氏阳性球菌常见的药敏模式肠球菌,表3 肠杆菌科菌常见的药敏模式大肠埃希/肺克,表4 肠杆菌科菌常见的药敏模式阴沟肠杆菌,表5 非发酵革兰阴性杆菌的药敏模式铜绿假单胞菌,表6 非发酵革
11、兰阴性杆菌的药敏模式鲍曼不动/嗜麦芽,Contents,4,药敏试验的目的、意义及方法,1,2,3,5,药敏试验抗菌药物选择,药敏试验的结果报告的解读,药敏试验结果对临床选药的指导意义,与药敏试验相关的常见问题,32,细菌培养结果的判定,致病菌？ 定植菌？ 污染菌？,33,细菌培养标本类型,污染部位：痰、尿、粪、开发病灶分泌物（伤口或切口、眼、扁桃体、耳、瘘管、生殖道）、腔道导管 无菌部位：血液、骨髓、脑脊液、胆汁、浆膜腔积液（胸水、腹水、心包液）、关节腔、血管导管,痰标本细菌培养半定量结果判定标准及临床意义,35,呼吸道标本培养结果诊断意义的判断,确定为病原菌,社区获得性肺炎诊断和治疗指南（
12、2006年）,36,呼吸道标本培养结果诊断意义的判断,对诊断有意义,社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2006年）,37,定植？感染？,判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现 如发热，白细胞及（或）中性分类、C- 反应蛋白增高 以外，应当参考以下几点： （1）与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的 、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变； （2）宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等； （3）正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合； （4）从标本采集方法、标本质量、细菌浓度 (
13、 定量或半定量培养 )、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义； （5）2 次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识（2012年）,Contents,4,药敏试验的目的、意义及方法,1,2,3,5,药敏试验抗菌药物选择,药敏试验的结果报告的解读,药敏试验结果对临床选药的指导意义,与药敏试验相关的常见问题,39,1、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？ 感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好 不同种抗菌药物之间MIC无可比性,40,2、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？ 不是的 培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为
14、定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,41,3、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？,体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。 体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异 可能不是真正的致病菌（污染或定植菌） 细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜） 感染部位与药代动力学因素 细菌的MIC，给药剂量和用药方式 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药 药物剂型及生物利用度,42,谢谢聆听！,43,
