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1、护理执业风险防范与案例分析,1,今日论题,护理执业风险概述 护理执业风险的定义 护理执业风险的特点 护理执业风险防范策略 加强护患沟通 履行护理风险告知 执行护理文书书写规范 护理执业风险的具体内容 护士执业义务风险 护理操作风险 护理安全管理风险,2,护理执业风险概述,护理执业风险的定义 是指护理执业过程中存在的因医疗护理工作或与医疗护理工作相关的对患者的身体伤害或者财产损失的可能性， 护理风险伴随护理工作的各个环节，有经济、技术、法律、人身安全风险等。 护理执业风险的特点 大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系 单独发生的护理医疗事故少 护理事故一旦发生往往造成严重后果，不死即重残
2、(侵入性) 护理医疗纠纷处理上非常麻烦,3,护理执业风险防范策略,加强护患沟通 履行护理风险告知 执行护理文书书写规范,4,加强沟通构筑医患互信医疗模式,当前医疗纠纷发生的主要原因 医患之间缺乏信任（见下图） 强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷 一个老护士长帮助家属为死者穿衣的故事 一个外科专家亲自为患者喂饭的案例,5,6,护理告知,护理告知知情同意 护士与患者之间，权利与义务的关系 护理告知护患沟通：书面、口头、公示告知三种 护理告知是护患沟通的一个方面，是改善护患关系的重要手段，有交叉，但不能互相替代，二者仍有区别,7,护理告知,告知的主体 护士 告
3、知的对象 首先是患者，其次是患者家属 告知的内容 与治疗、护理相关的内容 告知的方式 口头、公示为主，少用书面告知,8,护理告知,告知的意义和作用 履行法定职责：履行如实告知的义务 增强患者及其家属对治疗、护理的了解，化解不必要的纠纷 增强护理效果：促进治疗活动的顺利进行 预防医疗事故、护理事故,9,护理文书规范书写的基本要求,文书格式应当符合规范性文件的要求 文书内容应当符合规范性文件的要求 文书书写主体应当具有独立的护理职业资格 注意文书书写的时间：一致性、与实际相符 注意文书修改的方法：如在书写过程中写错字，应在错字上用双线标识，不得刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来字迹。例如瞳孔,10,护
4、理执业风险的具体内容,护士执业义务风险 护理操作风险 护理安全管理风险,11,护士执业义务风险,依法执业义务 紧急处置义务 问题医嘱报告义务 尊重关爱患者保护患者隐私的义务 服从国家调遣的义务,12,依法执业的义务,条例第16条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。 两层含义和要求 具有独立的护士执业资格 护理部应当建立护士技术档案，并长期保存 护士的护理操作应当符合技术规范 护理管理部门应当经常收集并宣贯与护理操作技术有关的法律、法规、技术操作规范、规程,13,紧急处置的义务,条例第17条第1款 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危
5、患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。（一是通知医师，二是护士要力所能及地处置患者，而不能坐等医师的到来。） 条例规定给护理人员留下的风险p376 正确理解和执行要求,14,问题医嘱告知义务,条例第17条第2款 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。 两项要求 护士对医嘱是否有审查、发现问题的义务 问题医嘱给患者造成损害的法律责任,15,尊重关爱患者保护患者隐私的义务,条例第18条 护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。 以人为本的护理执业伦理要求 问题：患者
6、是疾病载体，患者是化学反应器 保护患者隐私的执业基本理念 什么是隐私p377 5个方面 护理中患者隐私的范畴 纠纷情况 产妇的家庭住址、电话被泄露 患者住院期间常规检查发现“抗HIV（）”引发的诉讼,16,服从国家调遣的义务,条例第19条 护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。 强调“服从” 汶川大地震期间，重庆某医院一医师擅自前往汶川灾区引发的争议,17,接待患者入院的潜在风险,患者入院处理 重视入院程序的制定和规范 规定内容，护士应当不折不扣地用
7、到每个病人的接待上，不要遗漏项目 入院须知的制作及注意要点 入院须知是重要的入院文件 内容：授权签字人、贵重物品、外出、餐食等,18,患者陪护相关风险,什么样的病人可以设立陪护人员 精神病人 间歇性精神病人、脑病精神异常 有自杀倾向者 未成年人（未满十周岁） 老弱病残、病重、生活需要帮助的病人 医院认为应当设立陪护的病人 注意处理好陪护人员之间的关系，协调矛盾,19,陪护风险告知书,病人设立陪护的重要性 陪护人的条件 陪护的时间要求 陪护人的职责 具体内容可参见护理执业风险防范指南,20,患者日常生活存在的风险,患者的一切日常生活：吃喝拉撒睡含盖 护士长要发挥“管家婆”的角色 比如：科室内的清
8、洁工作搞卫生时不注意在湿滑地面出立“小心地滑”的提示牌 患者吃家属从外面小摊上购买的可疑不洁的食物，应提示病人食物中毒的危险 多病人同室的病房，注意协调和处理打鼾声音较大的患者对其他病人的影响,21,患者外出检查存在的风险,患者不得擅自外出 允许外出的例外：在本院做检查和到外院做检查、会诊 注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题 外出前的询问和检查 到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具 在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何,22,患者擅自外出的风险,风险表现 潜在疾病突发引发患者猝死 发生交通事故致患者伤残、死亡 患
9、者实施其他不当行为的风险 处理措施 不能同意患者请假 患者擅自外出时要予以记录 错误记录：病人非要外出，已劝告病人外边冷，尽量不外出，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服。 正确记录：病人要求外出，值班护士表示不同意，于时查房发现病人已离开病房，于时返回。,23,患者财物被盗风险,患者财物被盗的主要责任人 往往会认定护理有一定的责任 医院承担责任的考察要素 是否告知患方不得带贵重物品、大量现金到病房 医院范围内是否必要的安全保障措施 患方证明带入病房的财物及被盗窃的事实 患者财物被盗应急处理预案 协助患者查找 协助患者报案,24,护士擅自给熟人注射、输液风险,案例1：门诊病人尽量躺着。 存在问题
10、 手续不全 没有病历文书 无法举证 风险表现 一旦患者出现过敏性休克发生不良后果，医方难以举证而面临承担法律责任,25,医学文书和可疑医疗物品的保全,条例第16条、第17条的规定 法条本身的缺陷 执行中的注意事项：疑似输液输血等，医患双方共同对实物封存和启封 三方参与，但并不排除医患双方自行封存 卫生行政部门参与 两个中立的见证人 制作封存笔录（非常重要） 用书面文件的形式对封存病历的过程予以记录,26,封存病历记录书写注意事项,封存病历程序启动的条件 严格依据条例第16条的规定：发生医疗事故争议时各种记录应当在医患双方在场情况下封存和启封。 封存笔录书写注意事项 约定封存的期限,1年为限 逾
11、期患方不到场视为放弃共同启封的权利 来不及补记抢救记录的说明 有关文件未经上级医师审阅的说明 在场人签字,27,封存可疑医疗物品记录书写注意事项,主要是注意告知被封存物检测时限，逾期不检测，将失去检测的价值。因此，医患双方努力寻找检测机构，尤其是基层，更是如此。,28,患者出院存在的潜在风险,出院护理教育:护士经验不足,遗漏重要事宜. 最好有文字资料提供给患者或其家属 对于死亡患者尸体的料理 拆除医疗器具要彻底，尤其是手术刀、止血钳一类的东西 适当包扎，避免窗口暴露、留血,29,门诊、急诊护理常见风险,涉及护理环节包括：注射、输液、急诊留观、门诊手术室 主要注意药物反应和药物迟发性反应，因此，
12、门诊、急诊注射、输液的病人在治疗结束后尽可能不要让患者马上离开。 在岗的护理人员，坚守岗位，注意观察，尤其是没有陪同的患者,30,患者自带药问题风险,卫生部要求，医疗机构不得禁止患者自购药品 建议：既要坚持原则性，又要讲究灵活性 允许患者带药的范围 患者不得自带药的范围 患者自带药，需要护理人员执行的，应当 告知患方自带药风险，患方自带药风险告知书 检查药品包装、批号、日期、药品外观质量 记录相关信息,31,住院护理操作环节及其法律风险,三级护理的规范和落实 最近，护理等级经常成为患者出现问题后患方找茬的突破口，注意巡视时间，举例一猝死病人 主要在特级护理和一级护理上 患者自杀的案例:报告.通
13、知.检查.保护现场. 患者猝死的案例:燕化医院一甲亢病人猝死在病房中，护理部马上查此病人的护理级别。,32,住院护理操作环节及其法律风险,操作的规范与保障 学习和掌握有关部门颁布的操作规程 根据本院、本科的情况制定适合自己的操作规程，应当是已有操作规程的细化，要求上只能更加严格 集中对护理人员的培训（内训师） 送出去培训 树立本院、本科室的典型和模范 技术能手在我们身边,33,住院护理操作环节及其法律风险,环节病历保管 举证责任倒置制度的实施，诱导了医院病历丢失现象的严重化 护士站的病历管理成为当前医院病历管理的薄弱环节 改造现有病案柜 严格病历使用、查看制度 及时归还 只有与患者诊疗相关的医
14、护人员、医疗质控人员可以看病历,34,住院护理操作环节及其法律风险,抽血 注意履行抽血检查前的告知程序（口头告知），但要注意告知的对象 注意几类特殊的患者 小孩 老人 慢性虚弱病人 送标本的问题，尽可能不要让患者或其家属送,35,住院护理操作环节及其法律风险,留便标本及每日大小便观察 护理人员对病人每天的进出液体量、大小便情况应当有了解 留便标本要及时 患者出院仍没有送大便标本，最后收费单上有此检查项目，易产生收费纠纷 由于没有检查大小便，可能导致患者潜在的其他非本次住院治疗的疾病漏诊、误治，一旦患者出院后，病情恶化，容易产生纠纷,36,住院护理操作环节及其法律风险,注射 输血 输液 护理纠纷
15、最多 药物反应、输血反应 液体渗漏，周围皮肤、组织坏死 纠纷情况： 输液扎针时捆的止血带带忘记松开，导致患者肢体坏死截肢 输液换液时查对不认真，输错液体 输错血，患者AB血型，用A型、B型血混合给病人输,37,未成年病人静脉输液风险告知书,未成年病人生理特殊性决定静脉输液的难度，有时不得不选择头皮静脉输液 未成年病人容易出现不配合 液体渗漏可能带来的风险,38,住院护理操作环节及其法律风险,服药 注意告知药物反应和毒副作用 注意查对有关信息 遇有疑问及时核对或者通知医师，切不可自作主张 敦促患者及时服药和正确服药,39,住院护理操作环节及其法律风险,褥疮防范 一般情况下，患者出现褥疮，都归结于
16、护理上的问题，或者是事故或者是差错 向陪护人员交待翻身的频率和方法要有记载，尤其要交待翻身的重要性 患者家属或者陪同人员代为翻身的，护理人员要定期检查 只有患者因伤、病不宜翻身，一旦翻身可能发生生命危险的，这种情况下患者出现褥疮可以免责。但是事前也应当先将此情况告知患者家属，最好签书面知情文件。,40,护理风险告知书,签署褥疮防范风险告知书 建立褥疮病人翻身、洁体、整理卡,41,住院护理操作环节及其法律风险,病人饮食 饮食不当可能影响疗效 饮食不当还可能危及生命 纠纷情况 医疗事故处理条例33条第5项：患方原因导致的不良后果不属于医疗事故(p313案例2) 特殊饮食要求的患者，护理上应当告知患者并记录，对于患者的不当饮食应当记录 精神病人偷吃家属带来的酱牛肉发生窒息案例,42,住院护理操作环节及其法律风险,诊疗计费与结帐 医疗收费已经成为患方、媒体乃至整个社会关注的焦点 医疗费用纠纷在增加 纠纷情况 郑州阑尾炎5诉案的关键就是第2诉收费之诉 涉法治疗往往有扩大治疗争议 患者可以单就收费问题提起诉讼
