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1、登革热诊疗指南,1,形 势,近年来，登革热等病媒生物性传染病呈高发态势。从浙江省卫生计生委得到数据，截至7月31日，浙江全省共发现10例登革热。据媒体报道，截至8月2日，台州全市共报告4例登革热，均症状较轻。经流行病学调查，这4例登革热病例均为输入性病例。8月13日、14日，嘉兴桐乡确诊两例境外输入性登革热病例。,2,登革热诊疗指南（2014年版）,参考世界卫生组织2009年登革热诊断、治疗、预防与控制指南，结合我国登革热疫情及临床特点，特制定本指南。,3,目 录,一、概述 二、病原学 三、流行病学 四、发病机制与病理解剖 五、临床表现 六、重症登革热的预警指征 七、并发症 八、实验室检查,4
2、,目 录,九、 影像学检查 十、诊断与鉴别诊断 十一、治疗 十二、预后 十三、解除防蚊隔离标准 十四、出院标准,5,一 概述,登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。登革热广泛流行于全球热带及亚热带地区。,6,二病原学,登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形，直径4555nm。登革病毒共有4个血清型（DENV-1、DENV-2、DENV-3和DENV-4），4种血清型均可感染人。,7,二 病原学,登革病毒对热敏感，5630分钟可灭活，但在4条件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH7
3、9时最为稳定，在-70或冷冻干燥状态下可长期存活。,8,9,三 流行病学,（一）传染源 登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。 （二）传播途径 主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。,10,三 流行病学,（三）易感人群 人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。,11,12,13,14,四 发病机制与病理解剖,带登革病毒伊蚊 叮咬 人 (增殖) 单核-吞噬细胞系统 (入血,第一次病毒血
4、症) 单核-吞噬细胞系统、淋巴组织 (增殖、入血、第二次病毒血症) 毛细血管内皮损害 皮疹,15,16,五 临床表现,登革热的潜伏期一般为315天，多数58天。 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度，可将登革热感染分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。,17,五 临床表现,（一）急性发热期 患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h 内体温可达40。部分病例发热3-5天后体温降至正常， 1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼
5、和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。 急性发热期一般持续27天。于病程第36天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,18,五 临床表现,（二）极期。 部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。 极期通常出现在疾病的第38天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。,19,五 临床表现,在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减
6、少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。 如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。,20,五 临床表现,少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。,21,五 临床表现,（三）恢复期 极期后的23天
7、，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。 多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。,22,登革热病例体温曲线,23,皮 疹,24,25,六 重症登革热的预警指征,（一）高危人群 1.二次感染患者； 2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者； 3.老人或婴幼儿； 4.肥胖或严重营养不良者； 5.孕妇。,26,六 重症登革热的预警指征,（二）临床指征。 1.退热后病情恶化； 2.腹部剧痛； 3.持续呕吐； 4.血浆
8、渗漏表现； 5.嗜睡，烦躁； 6.明显出血倾向； 7.肝肿大2cm； 8.少尿。,27,六 重症登革热的预警指征,（三）实验室指征 1.血小板快速下降； 2.HCT升高。,28,七 并发症,可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。,29,八 实验室检查,1.血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第45天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至10 x109/L以下。 2.尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。,30,八 实验室检查,3.血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌
9、酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT) 和天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子、和减少。,31,八 实验室检查,4.病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。 急性发热期可应用登革热抗原(NS1) 检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。初次感染患者，发病后35天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可
10、维持23月；,32,八 实验室检查,发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生；发病1周内，在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的IgM/IgG抗体比值进行综合判断。,33,九 影像学检查,CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。 B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。 CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,34,十 诊断与鉴别诊断,（一）登革热的诊断。 根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和
11、实验室检测结果作出诊断。 1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。,35,十 诊断与鉴别诊断,2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。 3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。,36,十 诊断与鉴别诊断,（二）重症登革热的诊断 有下列情况之一者： 1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等； 2.休
12、克； 3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST1000IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。,37,十 诊断与鉴别诊断,（三）鉴别诊断。 登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。,38,目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期
13、识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。 （一）一般治疗。 1.卧床休息，清淡饮食； 2.防蚊隔离至退热及症状缓解； 3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。,十一 治疗,39,十一 治疗,（二）对症治疗。 1.退热：以物理降温为主； 2.补液：口服补液为主； 3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。,40,十一 治疗,（三）重症登革热的治疗。 除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,41,十一 治疗,1.补液原则：重症登革热补液原则是维持良
14、好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5ml/kg/h的前提下，应尽量减少静脉补液量。,42,十一 治疗,2.抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,43,十一 治疗,3.出血的治疗： （1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗； （2）严重出血者，根据病情及时输注红细胞；,44,十一 治疗,（3）严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。 4.其他治疗：在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。,45,十二 预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。,46,十三 解除防蚊隔离标准,病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。,47,十四 出院标准,登革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。,48,49,谢 谢！,50,
