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1、,乳腺癌术后淋巴水肿的防治,1,淋巴管结构微细，淋巴水肿治疗困难 乳糜回流障碍，病情复杂，疗效差 淋巴管疾病的认知水平较低，其诊断治疗水平低 世界医学难题之一,2,淋巴水肿的症状 产生淋巴水肿的原因 淋巴水肿的发生机制 淋巴水肿的分度 淋巴水肿的预防 淋巴水肿的治疗,3,淋巴水肿的症状,活动受限，不自如，影响日常生活 沉重感、胀痛，麻痹或轻度压痕 表面角化，皮肤变硬，易继发感染,4,产生淋巴水肿的原因,腋窝清扫范围不当 游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织 范围过大，破坏上肢与颈部、胸部组织的淋巴交通 损伤沿头静脉走行的淋巴管是导致其发生的主要原因,11,5,产生淋巴水肿的原因,手术操作模式化 无
2、论腋淋巴结是否有转移，都常规行乳腺癌根治术 行腋窝淋巴结清扫术 常规剪开腋血管鞘 全程显示腋静脉外膜,11,6,产生淋巴水肿的原因,术后感染：细菌侵入引起淋巴管炎，引起淋巴管损伤、堵塞，导致淋巴水肿。 皮瓣坏死：植皮破坏了淋巴回流通路，加重淋巴水肿 术后引流不畅：周围组织水肿，淋巴管水肿、阻塞、纤维化，导致上肢与颈、胸部之间的淋巴交通不能很好的建立,11,7,产生淋巴水肿的原因,术后放疗 手术加放疗的淋巴水肿发生率是单纯手术的一倍 常规性放射治疗不会损伤淋巴通道 大剂量的放疗可造成淋巴管道的损伤，尤其是腋淋巴清扫术后已使淋巴回流通路受损，容易引起淋巴阻塞，造成淋巴水肿。 过早开始术后锁骨上、下
3、区及腋区的放射治疗，引起局部水肿，结缔组织增生，局部纤维化,11,8,淋巴水肿发生的机制,上肢的淋巴回流通路切断，导致富含蛋白质液体滞留组织间隙，血管内外胶体渗透压差减小，“可凹性”； 组织间隙中高浓度的蛋白质渗液刺激机体结缔组织异常增生，胶原蛋白沉积，脂肪逐渐被纤维取代。淋巴管内单向活瓣受损，管壁通透减弱，自发收缩功能减弱； 组织隙内高蛋白液体给细菌繁殖提供良好的培养基，皮肤受损后发生反复感染致使与皮下组织增厚，肤角化、粗糙色素沉着疣状生坚硬如象甚至形成象皮肿，“不可凹陷性”； 淋巴通路的破坏，使免疫细胞如淋巴细胞和巨噬细胞的循环途径被阻断，机体免疫功能降低。皮肤破损后容易发生继感染。,11
4、,9,淋巴水肿的分度,10,连续上肢周径测量法 间隔5cm测量双上肢不同部位周长 双侧比较 受测量人员和测量部位的影响，存在一定误差 排水测量法 双上肢分别置入盛满液体的容器内 测量双上肢溢出液体的体积，计算差值 体积增加250mL有意义,15,11,淋巴水肿的预防,腋清扫范围适当 腋清扫范围对水肿发生影响很大 清扫操作要符合手术规范 适当采用保守性手术方式,15,12,淋巴水肿的预防,改良根治术、保乳根治术替代根治术 乳腺癌为一种全身性疾病 淋巴回流的代偿功能得到更好的保护 与水肿发生有关的术后并发症也可能减少,16,13,淋巴水肿的预防,术中保留腋鞘 术中静脉周围未发现明显肿大淋巴结的病人
5、保留腋鞘 避免术中可能造成的腋静脉损伤 防止术后腋静脉周围过度粘连压迫 可保留部分上肢回流的淋巴管,17,14,上肢回流巴结在腋窝中的解剖部位相对恒定 胸背血管外侧 腋血管下方 2cm 内 第二肋间臂神经上方,17,15,淋巴水肿的预防,严格掌握放疗指征 放疗指征严格掌握，不过度应用 照射的范围和剂量个体化 腋清扫手术彻底而淋巴结转移不多的患者，尤其是转移限于胸小肌以下水平，不宜对腋窝进行过度照射 癌肿位于乳腺内侧、基本没有腋窝淋巴结转移的患者，放疗的重点是乳内淋巴结，不是腋窝,18,16,淋巴水肿的预防,预防和及时处理手术并发症 注意手术侧上肢的保护和功能锻炼 术后早期用柔软、吸汗的棉枕垫抬
6、高其患肢 保持肘关节部位高于肩部，手腕部位高于肘关节,20,17,避免在患肢进行输液及抽血，避免外力压迫 患肢不要长时间下垂及大幅度、强力摆臂 患侧上肢不能持重；不提过重的物体 (重量5kg) 避免患侧上肢损伤，如割伤、灼伤、昆虫咬伤 术后患侧上肢的肘、腕和手部屈伸运动锻炼 深呼吸可以刺激淋巴液流动,21,18,淋巴水肿的治疗,手术治疗 物理治疗 介入化疗 肿胀吸脂术 药物治疗,21,19,淋巴水肿的治疗,手术治疗 病变组织切除： 肢体淋巴水肿主要影响肌筋膜以上组织，肌筋膜以下深层组织影响较小，推断肌筋膜构成浅表淋巴系统与深层淋巴系统之间的屏障；将水肿肢体的皮下组织连同部分肌筋膜一并切除，希望
7、将水肿液引向深层淋巴系统 淋巴管-静脉吻合、分流术,22,20,选择较大的表浅静脉作为吻合后输出通道 大静脉压力高，术后引流效果逐渐下降 易出现反流和血栓 微静脉淋巴管搭桥术(直径多在0.3-1 mm) 皮下淋巴管及其伴行的小静脉作为吻合静脉 重建淋巴通路 皮下末梢淋巴管一般受累程度轻，更适于吻合 皮下小静脉较大静脉压力小 吻合后较少出现反流及血栓 淋巴水肿得到持久改善,23,21,疗效的最关键因素是微静脉淋巴管的吻合数 微静脉一端与淋巴管侧壁的吻合被认为是最有效的吻合 使顺流及反流的淋巴液都能通过吻合的微静脉引流 微小淋巴管的管壁上开窗非常困难 临时性淋巴管扩张端侧吻合术 端侧吻合前夹住淋巴
8、管靠近吻合处 按摩远端肢体，使淋巴管充盈 显微手术剪替代针头进行开窗、缝合,22,淋巴水肿的治疗,肿胀吸脂术 对水肿肢体的皮下组织抽吸 直接减少主要产生淋巴液的组织-皮下组织 产生淋巴液的绝对量减少，缓解肢体水肿 不会损伤重要的血管及神经，无严重并发症 肢体外形得到很大改善，提高患者生活质量,25,23,淋巴水肿的治疗,物理治疗 肢体康复训练 配合循经揉压，使肌肉松弛 解除麻木和肌肉萎缩 改善局部血液循环 缓解上肢水肿,23,24,红外线、超短波 瘢痕软化，纤维条索溶解，促进淋巴液及血液的回流 加强血管壁通透性，让组织内渗液得以充分回流至血管腔 改善局部组织的营养 增强吞噬细胞的吞噬能力 照射
9、范围包括患侧肩部、腋部及患侧上肢 辐射器距皮肤1.5-3.0cm，每天2次，每次20分钟,25,重点按摩没有淋巴淤滞的健康部位、有正常功能的淋巴管 加快正常区域淋巴引流的速度来带动水肿肢体的淋巴引流 先按摩远离淋巴水肿肢体的部位，再轻轻按摩患侧上肢 先按摩远心端，再按摩近心端 按摩时掌心和手指密切接近皮肤，使淋巴液流向附近淋巴结 每次1520分钟,每天2次，连续10天,26,弹力袖套,27,压力泵治疗,对肢体进行波浪式充气、膨胀、放气 具有方向性、渐进性、累积的“挤出作用” 促进淤积静脉血及淋巴液回流血循环 加强动脉灌注，加速肢体静脉血流速度,28,压力泵治疗,减少肢体体积3047 需持续应用
10、，否则肢体水肿很快重新蓄积 治疗间隙用弹力手套和袖套 适用于淋巴水肿早期，明显的皮下纤维化发生前最有效,29,淋巴水肿的治疗,药物治疗 西药： 利尿剂（减少水钠潴留） 福尔平 中药： -七叶皂甙钠 草木犀流浸液片 中药汤剂,28,30,福尔平：维脑路通和香豆素组成的复方制剂 【用法】 口服每日3次，每次2片，连续服用16-32天 【机理】 阻止毛细血管内液体和蛋白渗出 活化机体网状内皮系统 增强巨噬细胞的吞噬能力 促进水肿组织内蛋白水解和吸收 改善淋巴回流,30,31,-七叶皂甙钠 中药娑罗子中提取 促进肾上腺皮质增加皮质醇类化合物的分泌 增加机体和静脉组织中前列腺素PGF2的分泌 产生抗炎抗渗出作用 降低微血管和细胞通透性 提高静脉张力 加快静脉回流,31,32,草木犀流浸液片 豆科植物草木犀的叶和花中提取 减轻毛细血管壁通透性增加，阻止血清蛋白的丧失，维持正常的胶体渗透压 增加毛细血管强度，改善动、静脉血流，改善末梢循环，增加血液流量 解除淋巴管痉挛，增加淋巴液流量，改善淋巴循环 预防和治疗血栓、栓塞形成 抑制炎性介质合成和释放，减轻炎症反应程度 抑制肾小管钠和氯的重吸收，发挥利尿消肿作用,33,致 谢,34,
