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1、抗栓药物简介,1,血栓的形成 血栓形成的原因 血小板与凝血 凝血因子与凝血瀑布 抗栓药物分类 抗血小板药物 抗凝药物 溶栓药物 降纤药物,2,血栓的形成,动态平衡,凝血系统,抗凝血系统,3,打破动态平衡是导致血栓形成的原因,1.血液高凝状态 脱水，妊娠产后，手术后，高脂血症（或高脂饮食），肾病综合征，吸烟及肿瘤等。 2.内皮细胞受损 静脉内膜炎症、动脉粥样硬化、风湿性疾病、感染性疾病（细菌性心内膜炎）、心肌梗死等 3.血液动力学改变 长期制动、动脉瘤、心脏室壁瘤,4,血管损伤,血管内皮下组织,血管收缩,血小板激活 （粘附、聚集、释放）,凝血系统激活,血小板止血栓（初步止血）,纤维蛋白形成,血凝
2、块形成（有效止血）,生理性止血过程示意图,5-HT TXA2,5,血小板激活与血栓形成,6,凝血因子,7,XIa,IXa,VIIa - III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统 （接触性血栓途径）,外源性凝血系统 （自身血栓途径）,凝血机制凝血瀑布,XIIa,血小板 激活,8,9,血栓的类型,动脉系统血栓形成 高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗 静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主 心腔内血栓形成 对血小板依赖介于动静脉之间 高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗,10,动脉血栓形成,管腔小，压力高，流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形
3、成血小板血栓。,动 脉,T M,PGI2,预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗,11,静脉血栓形成,静脉,T M,PGI2,预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主,管腔大，压力低，流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓。,12,抗血小板药物,13,抗血小板药物的分类,一、血小板膜受体拮抗剂 血小板ADP受体拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹定、替格瑞洛、腺苷 胶原受体拮抗剂：GKWEWGGPK九肽 5-羟色胺受体拮抗剂：沙格雷酯 肾上腺素能受体拮抗剂：受体拮抗剂,14,抗血小板药物的分类,二、影响花生四烯酸代谢的药物 环氧化酶抑制剂：阿司
4、匹林、消炎痛、保泰松 TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠、咪唑类药物 血栓素A2（TXA2）受体拮抗剂：塞曲司特,15,抗血小板药物的分类,三、升高血小板内cAMP的药物 腺苷酸环化酶抑制剂：前列腺素E、PGI2（依前列醇）、贝前列素钠 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达）、双嘧达莫,16,抗血小板药物的分类,四、纤维蛋白酶受体（b/a受体）拮抗剂（作用最强的抗血小板药物） 非肽类：拉米非班、替罗非班 合成肽：依替巴肽 抗血小板单克隆抗体：阿昔单抗 五、其他 钙拮抗剂、硝酸类药物、维生素E、PFA拮抗剂等。,17,18,抗凝药物,19,抗凝药物的分类,普通肝素 低分子肝素 磺达肝葵钠 维生素K拮抗
5、剂 Xa因子拮抗剂 IIa因子拮抗剂,20,常用肝素类药物的对比,21,磺达肝葵钠的作用机理,间接的Xa因子拮抗剂 其抗血栓活性是抗凝血酶III介导的对因子Xa选择性抑制的结果。而对因子Xa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增长。,22,肝素/低分子肝素的局限性,肝素（静脉注射给药） 静脉注射给药使得长期应用和/或家庭应用变得不现实 有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险 需要监测血小板计数 长期应用有导致骨质疏松的风险 低分子肝素 皮下注射给药 有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险 长期应用有导致骨质疏松的风险,23,华法林的作用机理,华法林是香豆素类抗
6、凝剂，在体内有对抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子II、VII、IX、X在肝脏的合成。,24,VitK拮抗剂的局限性,药理学性质复杂 治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内 与很多药物和食物之间存在相互作用 起效慢（需要数天达到有效剂量和数周达到稳定剂量） 大出血和微小出血风险,25,直接凝血酶抑制剂：阿加曲班,直接灭活凝血酶（因子IIa）的活性，对凝血酶产生没有直接作用，其作用不依赖于抗凝血酶 不但灭活液相凝血酶，还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶 阻断凝血瀑布的正反馈，间接抑制凝血酶的产生 治疗剂量下对血小板功能无影响，不导致血小板减少症,26,直接凝血酶抑制剂：比伐卢定,是水
7、蛭素来源的水蛭肽-1，无需抗凝血酶，可抑制血块连接凝血酶，不与血浆蛋白结合，可发挥稳定的抗凝作用，也不引起血栓性血小板减少性紫癜。,27,理想抗凝药的特点,口服 疗效可预测 治疗窗宽 固定剂量 无需监测 与食物、药物相互作用小,28,新型口服抗凝药,口服的Xa因子抑制剂 利伐沙班、阿哌沙班 口服的直接凝血酶抑制剂 达比加群酯,29,利伐沙班（Rivaroxaban拜瑞妥）主要参数,30,利伐沙班特殊情况下的应用,性别、年龄 (18y)、体重 10 mg qd p.o 不用调整剂量。 肾损害 轻度 (CCr 5080mL/min)或中度 (CCr 3049mL/min)肾损害，不用调整剂量 严重
8、(CCr1529mL/min) 肾损害，和中度肾损害患者应慎用。 CCr 15mL/min的患者不推荐使用。 肝损害 肝病伴凝血障碍和临床相关性出血危险者禁用。 中度肝损害(Child PughB)的肝硬化患者，若无相关凝血障碍，可慎用。 其它肝病患者不需剂量调整。 不能合并用药 强的CYP3A4诱导剂：Rifampicin 唑类抗真菌药 ：除Fluconazole HIV-蛋白酶抑制剂,31,几种常用药物,32,33,几种常用药物,34,溶栓药物,第一代溶栓药物：尿激酶、链激酶 第二代溶栓药物：重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 第三代溶栓药物：TNK-组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA
9、）、瑞替普酶（r-PA）、那替普酶（n-PA）,35,溶栓药物的应用,尿激酶应用于深静脉血栓 首剂4000U/kg，30min内推注（如 NS 50ml+尿激酶25万U，静脉推注或溶栓导管注入） 维持剂量60万U120万U，持续4872h，必要时57d。监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血时间，FG1.0g/L停药，INR维持在23之间。 同时低分子肝素5000U q12h皮下注射，连续7天。,36,溶栓药物的应用,尿激酶应用于动脉血栓 肺动脉栓塞2万U/kg，静滴2h。或者4400U/kg 10min内静脉推注，随后2200U/kg/h，维持静滴或泵人12h。（内科学第八版） 急性下肢动脉血栓经导管注入2050万U，用时2045min，造影复查是否溶通，若未通可继续置管37d，每日40100万U，用时4h。（无统一标准，文献报道各用量不一致）,37,降纤药物,蛇毒制剂 巴曲酶（南美矛头蝮蛇） 降纤酶（尖吻蝮蛇、长白山白眉蝮蛇） 纤溶酶（长白山白眉蝮蛇） 地龙制剂 蚓激酶,38,
