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1、多器官功能不全综合征,Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS,第一节、概 论(outline),定义： MODS是指疾病过程中同 时或序贯继发两个或更多的 重要器官的功能障碍。,一、概述(General Considerations）,MODS是目前外科最具挑战性、最重要的并发症，是ICU(intensive care unit)常见的死亡原因。,1、病因（etiology） 大手术、创伤、严重感染、休克、心肺复苏后或出血坏死性胰腺炎等。,2、发病机制（pathogenesis）,二、临床表现（Clinical Findings）,一期速发型：原发急症
2、24h后MODS 二期迟发型：一个器官障碍MODS 不同器官障碍不同表现及体征 表现不明显明显 检查手段：化验、心电图、影象及介入 性监测,三、诊 断（ Diagnosis）,诊断MODS 应做到以下几点： MODS高危因素 某器官障碍观察对其他器官影响 症状诊断学知识+具体病情 早诊断+实验性治疗 各种检查：三常规、肝肾功、ECG、CVP等 MODS诊断标准： 全身炎性反应综合征（SIRS)+器官功能障碍,MODS的初步诊断,器官 表现 检查 Heart 心率快，心律紊乱 ECG Lung 呼吸窘迫，吸氧，机械辅助 血气分析 Kidney 尿少、无尿 BUN ,Cr升高 Liver 黄疸、神
3、志失常 血胆红素升高 Brain 嗜睡、昏迷 颅脑CT Circulation 血压低、四肢凉 MAP下降,Diagnostic Criteria for Significant Organ Dysfunction Organ System Criteria Pulmonary need for mechanic ventilation;PaO2/FiO2 ratio 3mg/dL on 2 consecutived or need for renal replacement therapy Liver Bilirubin3mg/dL on 2 consectived or PT15 cont
4、rol CNS Glasgow Coma Scale score 10 without sedation Coagulation Platelet count50,000/mm3; Fibrinogen 100mg/dL or need for factor replacement,CI:cardiac index; CNS:central nervous system; PT: prothrombin time; FiO2 : fraction of inspired oxygen ; PaO2: partial pressure oxygen,四、预防（Prevention ）,MODS死
5、亡率高，预防是重要措施，应做到： 应有整体观，尽可能全面诊断、治疗。 重视呼吸、循环，尽早纠治。 防治感染。 改善全身情况。 及时治疗首发病，阻断病理连锁反应。,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5,死 亡 率,衰竭器官数,Prevention Currently, other than supportive therapy for individual-organ failure, no effective therapy exists for established MODS. Therefore, the only treatment fo
6、r MODS is prevention.,五、治疗（Treatment）,首先应将MODS患者送ICU监护 ICU- intensive care unit 纠正低血容量、缺氧。维持呼吸、循环。 补液、输血、血浆、升压药、呼吸机等。 根据致病菌+药敏实验=选用的抗菌药 改善全身状况，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。维护营养状态。 积极治疗器官衰竭同时预防其他器官系统病变。,第二节、急性肾功能衰竭,Acute Renal Failure ARF,一、概 述（ General Considerations ）,定义： 各种原因肾功能损害氮质代谢产物积聚水、电解质及酸碱失衡ARF 少尿： 24h尿量
7、400ml 无尿： 24h尿量100ml,1、病因（etiology） 肾前性：脱水、血容量减少、心排出量减少 肾后性：双侧输尿管结石、盆腔肿瘤 肾 性：肾缺血、肾中毒、急性肾小管坏死,2、发病机制（ pathogenesis ）,二、临床表现（ Clinical Findings ）,、少尿期或无尿期： 水、电解质和酸碱平衡失调 水中毒、高血钾症、高镁血症、高磷血症 低钙血症、低钠血症、低氯血症、酸中毒 代谢产物聚集 氮质血症、血尿素氮升高、血肌酐升高 出血倾向 血小板质量下降、多种凝血因子减少,、多尿期 尿量增至400ml3000ml，持续14d左右， 初期BUN、Cr、K升高 肾功能恢复
8、K、Na、Mg均降低 尿量增加的三种形式： 突然增加，逐步增加，缓慢增加 3、非少尿型急性肾衰竭 尿量800ml，肌酐（Cr）升高， 水、电解质及酸碱紊乱少见。,三、诊 断（ Diagnosis ）,病史+尿量、尿液检查+血液检查=诊断 鉴别诊断： 1、补液试验和利尿剂试验 2、血液和尿液检查 3、B超、CT、MIR、造影等鉴别肾后性衰竭。,肾前性ARF与肾性ARF的鉴别,项目 肾前性ARF 肾性ARF,尿比重 1.020 1.0101.040 尿渗透压(mmol/L) 500 30:1 1 RFI 1 血细胞比容 升高 下降 滤过钠排泄指数（ FENa ） 肾衰指数（ RFI ）,四、预防（
9、 Prevention ）,注意高危因素 积极补充血容量 严重挤压伤、误输异型血 5%碳酸氢钠250ml输入硷化尿液 甘露醇输入利尿防止Hb等堵塞肾小管 出现少尿应行补液试验和利尿试验,腹膜透析术在先心术后急性肾衰中的应用,新华医院 上海儿童医学中心胸外科,术后急性肾衰 发生率1.6-5% (ARF) 死亡率50-67% ARF诊断标准 分析探讨 腹透指征 腹透方法,五、治疗（ Treatment ）,监护：记出入量，防止高钾，维持营养， 维持热量，控制感染。 少尿期治疗： 1、补液量=显性失水+非显性失水-内生水 原则：宁少勿多 2、 预防治疗高血钾（少尿期最主要死亡原因） 控制钾摄入，补钙
10、，胰岛素， 血液净化（K+ 6.5mmol/L)。,3、纠正酸中毒： 补碳酸氢钠，血液净化。 4、控制感染： 避免使用肾毒性及含钾药物 5、血液净化： 血液透析，腹膜透析，单纯和序贯超滤， 连续性动静脉血液滤过（CAVH）等。 血液透析缺点：建立血管通路，需抗凝， 心功能不全者不宜使用。,多尿期治疗： 原则：保持水、电解质平衡 加强营养，适当补充蛋白 预防感染，处理并发症,第三节、急性呼吸窘迫综合征,Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS,一、概述（ General Considerations ）,急性呼吸衰竭： 各种疾病、损伤累及呼吸系统造成的低氧
11、血症 (hypoxemia)。 ARDS： 是一种急性呼吸衰竭，以严重低氧血症，弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征，称为ARDS。,1、致病因素(etiological factor) 损伤(injury)： 肺挫伤，呼吸道烧伤，严重烧伤 和创伤，体外循环术后等。 感染(infection)： 全身感染，肺部感染，SIRS等 肺外器官系统病变： 出血坏死性胰腺炎，ARF，AHF等。 休克与DIC ：可致ARDS,2、病理生理（ pathophysiology ）,炎性介质、毒性物质 如：TNF、IL-1、IL-2 补体、激肽、色胺等,血管通透 性增高,肺间质水肿,表面物质,肺不张,感染,ARD
12、S,二、临床表现（ Clinical Findings ）,初期： 呼吸快，呼吸窘迫，无罗音，X-ray无异常，一般吸氧不能缓解。 进展期： 呼吸困难，紫绀，肺部罗音，呼吸道分泌物多， X-ray点、片状阴影。烦躁，昏迷等。 末期： 深昏迷，心律失常，心跳慢停止， 难以复苏。,三、诊断（ Diagnosis ）,呼吸频率30 time/min,呼吸窘迫，烦躁 X-ray,ECG检查排除其他疾病应考虑ARDS . 对ARDS诊断有用的指标： 1.血气分析：PaO2（90mmHg） Pco2（3545mmHg） PaO2 /FiO2200mmHg可诊断ARDS 2.呼吸功能监测： 肺泡-动脉血氧梯
13、度 A-aDO2(0.3-1.3Kpa),死腔-潮气量之比 VD / VT (0.3) 肺分流率 QS/QT (5%) 以上三种指标在ARDS时均增加 3.血流动力学(hemodynamics)监测： 置Swan-Ganz漂浮导管测肺动脉压（PAP） 肺动脉楔压（PAWP） 心排出量（CO）,四、治疗（ Treatment ）,一般性措施： 尽早处理原发病，首先是控制感染。 维持循环： 晶体(主)+适量胶体(蛋白、血浆)+利尿 减轻肺水肿 维持血压、心输出量多巴胺，西地兰 硝普钠等,呼吸治疗： 戴面罩的持续气道正压通气 呼气末正压通气（PEEP） 间歇性强制通气（IMV） 高频射流通气（HFJ
14、V） 体外循环膜式氧合（ECMO） 呼吸机常用的四个基本指标： 通气体积: 有效通气量 频率( 呼吸次数，吸呼比 I:E=1:2 ) 潮气量（VT）：1015ml/kg 呼气末正压（PEEP）：515cmH2O,ARDS的药物治疗： 激素类，低右，前列腺素E1 (PGE1)， TNF- 抗体，NO (nitric oxide )吸入， 超氧化物歧化酶(SOD)，肝素(heparin)。,Extracorporeal life support (ECLS; or extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) is the use of a modified
15、 heart-lung machine for life support in severe cardio-pulmonary failure. Survival with ECLS in ARDS patients is considered to be 50% to 70%.,第四节、应激性溃疡,Stress Ulcer 定义： Stress ulcer是机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变，表现为急性炎症、糜烂、溃疡，严重时发生大出血或穿孔。此病可单发，也可属于MODS.,一、病因与发病机制,病因： 中、重度烧伤柯林（Curling）溃疡. 颅脑损伤，脑手术库欣(Cushing)溃疡 重度创伤，大手术。 重度休克，严重感染。 发病机制： 各种因素 神经内分泌系统应激反应腹腔动脉收缩胃肠缺血损伤再灌注损伤 ， 缺氧，胃酸降低应激性溃疡。,二、临床表现与诊断,临床表现： 创伤、烧伤、严重
