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1、2020/9/23,泸医外总制,器 官 移 植,泸州医学院临床医学院 外科学总论教研室,2020/9/23,泸医外总制,第一节 概 述,2020/9/23,泸医外总制,人体器官发生病变或功能障碍后，能否象机器零件坏了更换零件一样，更换一个器官？这是人类自古以来的一种梦想，最早的传说是我国春秋战国时期的名医扁鹊两个阴盛和阳盛的病人互换了心脏，恢复了阴阳平衡。,2020/9/23,泸医外总制,名医扁鹊,2020/9/23,泸医外总制,直到20世纪50年代美国科学家Murray第一个在同卵孪生子之间进行肾移植获得成功，并使之长期存活，才使人类的这一梦想变成了现实。为表彰他划时代的杰出贡献，他获得了1
2、990年诺贝尔医学奖。,2020/9/23,泸医外总制,美国科学家Murray,2020/9/23,泸医外总制,今天，器官移植已获得了长足发展，各种器官移植，如肾移植、肝移植、心脏移植、肺移植、胰腺移植、骨髓移植等，已成为治疗相应器官严重功能障碍及终末期病变的重要手段。,2020/9/23,泸医外总制,一、定义,将一个体的细胞、组织或器官，用手术或其他方法移植到自体或另一个体的某一部位，便称为移植（transplantation）。 移植的细胞、组织或器官称为移植物。 提供移植物的个体称为供体或供者，接受移植物的个体称为受体、受者或宿主。,2020/9/23,泸医外总制,二、分类,按供体和受体
3、是否为同一个体，分为自体移植和异体移植。 按供、受体的遗传学关系，分为同质移植、同种异体移植和异种移植。 同质移植：两者的基因完全相同，如同卵双生间的异体移植。移植后不会发生排斥反应。 同种异体移植：种属相同，但基因不同，如人与人之间的移植。移植后会发生排斥反应。,2020/9/23,泸医外总制,异种移植：不同种属之间的移植，如人与狒狒之间的移植。移植后会引起强烈的排斥反应。 按移植物类型，分为细胞移植、组织移植和器官移植。 细胞移植：是将大量游离的某种具有活力的细胞，输注到受体的血管、体腔和组织器官内。例如输注全血或浓缩红细胞治疗失血或贫血，输注骨髓和造血干细胞治疗遗传性联合免疫缺陷病、再生
4、障碍性贫血、白血病等。,2020/9/23,泸医外总制,组织移植：是将某一组织如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织如肌皮瓣等，移植到受体的某一部位，以修复某种组织的缺损。 器官移植：是将有活力、有功能的某一器官移植到受体，以治疗受体原有器官的致命性疾病。,2020/9/23,泸医外总制,第二节 器官移植的基本问题,2020/9/23,泸医外总制,要使移植的同种器官长期存活，必须具备三个先决条件：血管吻合技术、移植器官保持着活性以及排斥反应的控制。,2020/9/23,泸医外总制,一、 血管吻合技术,现代外科已经解决了血管吻合技术，这方面不存在困难。一般先吻合静脉，再吻合动
5、脉。用5-0 Dexon无损伤缝线，采用两定点或三定点吻合法，其间再连续缝合，每一针都必须穿透血管内膜，均匀紧密对合，闭合吻合口之前用肝素生理盐水灌入腔内，排除血块和空气。吻合毕，先开放静脉，再开放动脉。,2020/9/23,泸医外总制,两定点吻合法,2020/9/23,泸医外总制,三定点吻合法,2020/9/23,泸医外总制,二、器官保存,器官移植要求移植一个活的器官。但是，手术切取的、已没有血液供应的器官，在35-37的常温下(称为热缺血)短期内即趋向失去活力，肾脏的热缺血时间只有30-60分钟，肝脏的热缺血时间只有15-20分钟。,2020/9/23,泸医外总制,因此，为了延长移植器官的
6、存活时间，器官的保存必须遵循低温的原则，低温可以减少细胞对氧的需要，延长对缺血的耐受性，从37降至0可使细胞新陈代谢率下降到原来的1/12。,2020/9/23,泸医外总制,单纯器官表面降温是不行的，必须用特制的器官保存液(Collins液、UW液，0-4)快速灌洗器官，尽可能将血液冲洗干净。灌洗的压力保持在60-100cmH2O。肝的灌注量约2-3L，肾的灌注量约500ml。然后保存于2-4盛有保存液的容器中，直至移植（称为冷缺血）。,2020/9/23,泸医外总制,三、 排斥反应,1.排斥反应的发生机制 移植排斥反应是一个十分复杂的免疫学现象，主要是由于供体和受体间组织相容性抗原（人类白细
7、胞抗原）不同所引起，是免疫系统识别“自我”和“非我”的最典型例证。,2020/9/23,泸医外总制,(1)人类白细胞抗原系统（human leucocyte antigen system, HLA系统） 人的血型比较简单，仅4个型：O型、A型、B型和AB型。器官移植时血型必须相同，否则，会发生强烈的超急性排斥反应。,2020/9/23,泸医外总制,而人类白细胞抗原是迄今为止人类最复杂的一个遗传多态性系统。HLA存在于人的有核细胞膜上，控制它的一组基因位于人的第六号染色体短臂部分，现知有7个座位（或称位点），相互紧靠，按HLA-A、C、B、DR、D、DQ、DP顺序排列，称为连锁座位，每个座位上有
8、一个基因，在一条染色体上组合成单型，遗传时一起传递（连锁遗传）。,2020/9/23,泸医外总制,2020/9/23,泸医外总制,每个人各有一条分别来自父亲和母亲的半型，因此，共有两条半型。两条半型的相对座位上的基因称为等位基因。按照遗传规律，子代和亲代之间总有一条单型是相同的，同胞之间HLA有1/2机会半相同，1/4机会完全相同，1/4机会完全不相同。,2020/9/23,泸医外总制,(2)排斥反应的传入支免疫识别 直接识别:受体免疫系统识别供体抗原提呈细胞提呈的供体抗原。 间接识别:受体免疫系统识别自体抗原提呈细胞提呈的供体抗原。,2020/9/23,泸医外总制,(3)排斥反应的效应支免疫
9、排斥 细胞免疫 细胞毒性T细胞 辅助性T细胞 体液免疫,2020/9/23,泸医外总制,2.排斥反应的类型 (1)超急性排斥反应 由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体，包括抗供者ABO血型抗原、HLA抗原及血管内皮细胞和单核细胞上VEC抗原的抗体，就会引起超急性排斥反应。可能发生于受者供者血型不合、再次移植、反复输血、多次妊娠、长期血液透析的个体。,2020/9/23,泸医外总制,上述抗体与供者组织抗原结合，通过激活补体而直接破坏靶细胞，致使移植器官的血管内皮细胞破坏，血管渗漏，血小板、中性粒细胞聚集和纤维蛋白沉着，造成广泛血栓、血管堵塞和组织坏死，移植器官在血管吻合接通后立即、数分钟或数
10、小时内破坏，表面发污发紫，切面可见严重的弥漫性出血。,2020/9/23,泸医外总制,(2)急性排斥反应 主要是由于T细胞的免疫反应所致，一般在移植后数天至两周左右出现，80-90%发生于移植后1个月内，并往往在几周乃至术后一年内多次重复出现。主要症状有：突然发生寒战、高烧，移植物肿大引起局部肿痛，一般情况变差，移植器官功能减退，如肾移植时出现尿量减少，血肌肝和尿素氨升高，肝移植时有明显的黄疸加深，血清转氨酶和胆红质迅速上升。,2020/9/23,泸医外总制,(3)慢性排斥反应 是移植物功能丧失的常见原因，可发生在移植术后数月至数年。对慢性排斥的病因尚有争论，可能急性排斥的反复发作、药物毒性、
11、反复感染、慢性梗阻、移植时供体器官的缺血损伤等都起一定作用。临床表现为移植器官功能缓慢减退，增加免疫抑制药物治疗常难奏效。,2020/9/23,泸医外总制,3.排斥反应的防治 一般选择几种免疫抑制药物联合应用。 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclophosphamide) 皮质激素类(corticosteroids) 环孢素A(cyclosporine A) 霉酚酸酯(MMF,骁悉) 他克莫司(FK506) 抗淋巴细胞球蛋白(ALG),2020/9/23,泸医外总制,第三节 移植前准备,2020/9/23,泸医外总制,一、血型检查,血型必须相同，或至少符合输血原则。,20
12、20/9/23,泸医外总制,二、HLA配型,国际标准是测定供者与受者类抗原HLA-A、B和C及类抗原HLA-DR、DP和DQ共6个位点的相容程度。实际上，器官移植的配型主要涉及HLA-A、B和DR，其它位点的相容程度对移植器官的存活并不具备重要的意义。,2020/9/23,泸医外总制,三、淋巴细胞毒试验,指受者的血清与供者的淋巴细胞之间的配合，是临床上必须做的。一般说来，淋巴细胞毒试验必须阴性或10%，才能实施器官移植，否则，会发生超急性排斥反应。,2020/9/23,泸医外总制,四、混合淋巴细胞培养,将供者与受者的淋巴细胞放在一起培养，观察其转化率，是目前的组织配型试验中较可靠的一种。淋巴细
13、胞转化率如超过20%30%，说明供、受者的淋巴抗原不同，即应放弃作器官移植。,2020/9/23,泸医外总制,第四节 几种常见的器官移植,2020/9/23,泸医外总制,一、肾移植(renal transplantation),2020/9/23,泸医外总制,2020/9/23,泸医外总制,二、肝移植(liver transplantation),2020/9/23,泸医外总制,2020/9/23,泸医外总制,三、胰腺移植(pancreas transplanlation),2020/9/23,泸医外总制,2020/9/23,泸医外总制,四、心脏移植(cadiac transplantation),2020/9/23,泸医外总制,五、肺移植(lung transplantation),
