671编号烧伤外科病历实用模板

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1、实用标准文案 精彩文档 第二十三节 烧伤外科病历 一、烧伤外科病历书写要求 （一）病史 同普通外科病历，但须注意下列各项： 1 询问烧伤的时间、 原因、 经过、 受伤时环境、 衣着、 灭方方法， 有无其他外伤及中毒， 确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电 流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。 2注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全 身情况与尿量等。 3 对意外事件， 自杀或被杀经过详情与病情有关者， 应如实记载， 不加主观评论与揣测。 （二）体格检查 1一般检查同普通外科。 2烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、

2、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、 创面基底的颜色及伴同的表现）。 烧伤面积的估计， 应依创面所占全身体表面积的百分率计 算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。 如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。 （三）检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小 板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。 酌情施行心电图及 X 线检查。 鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。 （许丰勋） 二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号

3、911005 床号 2住院号100521 姓名陈兵性别男年龄36 岁婚否已籍贯江苏省南通市 工作单位职别上海七一童车厂工人住址 上海江宁路 10 号 烧伤日期1991 年 10 月 5 日 20 时入院日期1991 年 10 月 5 日 21：50 时 病史 实用标准文案 精彩文档 烧伤原因火焰接触时间 10min（短暂）伤后至入院时间 2h 入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后 用水灭火， 约 10 分钟后被人救出， 当时神志清楚， 被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。 入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液 500ml，肌注 TAT1500U，哌替

4、啶 50mg。创 面清创包扎好用救护车送来本院。 过去病史平素体健。14 岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979 年曾预 防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。 体格检查 体温 37.8，脉搏 100/min，呼吸 20/min，血压 11.6/9kPa(88/70mmHg)。 体重 58kg。 一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶 哑。 头面部 头部头皮无烧伤， 面部红肿， 大小不等散在水疱。 角膜透明、 光滑。 结膜无水肿。 鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。 胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，

5、表面潮湿，无弹性。 呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰， 未闻及干、湿罗音。 腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。 肠鸣音 35/min。 脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂 外阴及肛门无特殊发现 其他损伤无 损伤情况及损伤面积见附图 检验及其他检查 血常规 ： 血红蛋白 149g/L，白细胞计数 28109/L(28000)，中性 93%，淋巴 7%，出血时 间 1min，血凝时间 2in，血小板计数 95109/L 尿常规比重 1.020，蛋白，尿糖+，红细胞 24/HP，白细胞 01/HP。

6、粪常规阴性 实用标准文案 精彩文档 血液生化检测 ： 血 K+2.8mmol/L， 血 Na+140mmol/L， 血 Cl-114mmol/dl， 血糖 10.1mmol/L 肝功：总胆红素 10mol/L，白蛋白 36g/L，球蛋白 20g/L，ALT12U 胸部 X 线片无异常发现 心电图正常 诊断1.火焰烧伤，总面积 64%，浅8%，深25%，31% 2烧伤性休克 3吸入性损伤（轻度） 医师欧阳林/王风 烧伤部位和深度记录 烧伤面积（%） 分度头颈 前 躯干 后 躯干 上臂前臂手大腿小腿足臀 外生 殖器 总计 浅二度3328 深二度111121025 三度210187331 合计431

7、012875103264 正常值7.03.012.012.08.07.05.020.013.07.05.01.0100.0 入院病历 实用标准文案 精彩文档 姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人 性别男住址上海江宁路 10 号 年龄36 岁入院日期199-10-5 22：00 婚否已病史采用日期1991-10-5 籍贯江苏省南通市病史记录日期1991-10-6 民族汉病情陈述者患者妻 主诉香蕉水火焰烧伤周身 2 小时 现病史今晚 8 时患者在家中油漆家具时， 不慎香蕉水着火， 家具和患者衣服着火并烧 伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约 10 分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹 后用救

8、护车送至东方医院， 在该院静脉滴注平衡盐液500ml， 肌注TAT1500U和哌替啶50mg， 创面清创包裹后转来本院，急诊入院。 过去史平素身体健康。14 岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985 年春 曾接种五联制剂 3 针。 系统回顾 五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。 呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。 循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。 消化系：14 岁时曾有发热、酸痛、红白便每日 10 次，无呕血，黑便及黄疸史。 血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。 内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。 泌尿生殖系：无尿频

9、、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。 运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物过敏史：无。 个人史生于上海，7 岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健， 生有一子。 家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。 实用标准文案 精彩文档 体格检查 一般状况 体温 37.8，脉搏 100/min，血压 11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重 58kg。发 育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。 皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背 动脉搏动弱

10、，趾端充盈反应缓慢。 淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。 头部 头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。 眼部 ： 眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角 膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。 耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。 鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。 口腔 ： 口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红， 苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。 颈部详见烧伤外科情况 胸部胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。 肺脏 视

11、诊：呼吸运动两对称，节律正常。 触诊：呼吸运动两侧相等。 叩诊：反响正常。 听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。 触诊 ： 心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内 1cm。 心前区无抬举性搏动、 震颤及磨擦感。 叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线 9.5cm。 听诊：心率 100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2P2，无心包磨擦音。 腹部视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。 实用标准文案 精彩文档 触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。 叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第 5

12、 肋间。 听诊 ： 肠鸣音不亢进，35/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。 脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢 活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。 神经系 膝关节、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹 壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。 烧伤外科情况 面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。 颈、胸、上肢（除手掌）多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大 血管网，在

13、上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。 大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭 味。 检验及其他检查 血像：血红蛋白 149g/L，白细胞计数 28109/L，中性 93%，淋巴 7%。出血时间 1min， 血凝时间 2min，血小板计数 95109/L。 尿常规：比重 1.020,蛋白阴性，尿糖+ ，红细胞 24/HP，白细胞 01/HP。大便常 规阴性。 血液生化检验：血 K+2.8mmol/L，血 Na+140mmol/L，血 Cl-114.04mmol/L，尿素氮 16mmol/L，血糖 10.1mmol/L。肝功：总胆红素 10mol/L，

14、白蛋白 36g/L，球蛋白 20g/L， ALT12U。 胸部 X 线片阴性。心电图正常 小结 患者男性，36 岁，因香蕉水火焰烧伤周身 2 小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及 补液 500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏 100/min，血压 11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体 重 58kg。 四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。 颈、胸、 两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱， 部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白 149g/L，白细胞计数 28109/L， 中性 93%，淋巴 7

15、%。肝功、血清电解质正常。 实用标准文案 精彩文档 最后诊断初步诊断 同右1.火焰烧伤（香蕉水） 总面积 64% 浅8% 深25% 31% 2烧伤性休克 3吸入性损伤，轻度 病程记录 1991-10-524：00 患者因香蕉水火焰烧伤 2 小时急诊入院。入院时患者脉搏 100/min，血压 11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积 64%，颈、胸、两上肢 为 烧伤，面部、背部、手掌为烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：（1）特重度烧伤；（2） 烧伤性休克；（3）吸入性损伤，轻度。目前主要处理是（1）抗休克治疗：采用胶晶公式 补液；静脉切开保持输液通道；留置导尿观

16、察每小时尿量；必要时应用镇静、镇痛药。 （2）他面处理：创面暴露，定时热吹风；创面细菌培养；抗生素治疗。（3）特别护 理。今日第一个 24 小时补液总量拟用 7250ml。胶体与晶体比例为 0.1：1。 欧阳林/王风 1991-10-621:00患者伤后 25 小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶（度冷丁）加异 丙嗪（非那根）便其安静。全身创面潮湿，度创面色泽红润，度创面呈灰黄色。心率 110/min，律齐，呼吸 21/min，呼吸音正常。24 小时排出量 1740ml，每小时约 72ml。今日 第 1 个 24 小时实际补洲量为 7250ml，详见下表。 胶 体 血浆 1000ml,右旋糖酐40 750ml1750ml 晶 体 平衡盐液 3500ml3500ml 水 分 10%葡萄糖液2000ml 合计 200ml 输液总量 7250ml 上表按全国烧伤会议推荐公式：第 1 个 24 小时输液量，每 1%烧伤面积（、度） 按体重给予胶体和电解质溶液 1.5ml/kg，另外水分 2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情 一般为 0.5:1.0。 患者体重