患者跌倒鱼骨图-

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机,护士,病人,护士未对环境 作简单介绍,厕所无防 跌倒标识,医生,患者病情发生 变化时护士 未及时评估,年龄较大, 记忆力差,家属,未向患者/ 家属宣教,未进行护理 措施指导,未遵守住 院患者规 章制度,呼叫器已坏 未及时维修,未指导患者正确 使用行走辅助工具,厕所无扶手,患者跌倒,患者对陌生 环境不熟悉,环境,法,人,地面潮湿时 无提醒标识,未挂高 危标识,特殊用药 后无交待,遵医行为 依从性差,患者高估自己 的能力或状态,未注意特殊 时段病房巡查,宣教方式 技巧不对,理解能力差,陪伴 缺失,无陪伴时 未告知护士,家属与家 属之间交 接不全面,依从性差,允许住院患 者回家住宿,安全意 识不足,患者未正确 使用辅助工具,宣教次 数较少,走廊无扶手,厕所无 防滑垫,未教会患者使 用床档、呼叫器,未教会患者使 用便盆、尿壶,未遵守住院 患者陪护 规章制度,设备 设施,护士,运送工具未 及时维修维护,料,护士入院时 未正确评估,护士培训 不到位,

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