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1、ICU 病房中发生的心力衰竭以急性心衰和慢性心衰急性发作最为常见，急性心衰又以急性左心衰更为常见。心衰病人输液主要是为了从静脉内不断给药，以达到纠正心衰，抗心律失常之目的。然而，急性心衰多以急性肺水肿、心源性休克为主要临床表现，对补液的要求就更加苛刻：因为，过度补液会加重肺水肿，补液量不足则引起组织氧合障碍，进而引起肾血管收缩（保障重要脏器灌注）从而导致肾功能损伤。那么，心衰患者补液时需要注意哪些问题呢？液体的选择静脉滴注的液体大都是糖、盐、低分子物质和胶体溶液等，而这些液体对血容量的影响却是不同的。晶体液葡萄糖对血容量的影响不大，不会增加血容。生理盐水则可明显增加血容量，且心衰患者的潴钠能力
2、明显增强，故心衰病人应控制生理盐水的摄入。一般限制钠摄入每日少于 2 g，按输注生理盐水计算：100 mlNS 含有 0.9 g23/（23+35.5）= 0.35 g 钠。则每日 2 g 钠相当于（2/0.35）100 = 570 ml 的生理盐水注射液。必要时需要根据血气分析提示的血钠水平，动态控制钠的摄入量，以维持电解质平衡。胶体液胶体液输入后可增加血液的渗透压，使组织间隙的液体或组织液进入血管，也会间接增加血容量。如果输注白蛋白，可采用蛋白后利尿的方法脱水，如输注白蛋白后静推 20 mg 呋塞米注射液。因此，心衰病人在滴注盐水、低分子溶液或胶体溶液时更应注意，忌多忌快，以免增加血容量，
3、加重心衰。一般情况下，心衰病人的液体输注需控制在每分钟 20 滴以内。出入量的管理有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。而凡事均有度过度利尿则会导致血容量不足引起低血压，进而代偿性心跳加快引起或加重心律失常。因此必须每日观察和记录出入量，做好出入量管理：出入量平衡 = 24 小时的入量 -24 小时的出量若为负值则为负平衡，正值则为正平衡。对于急性心衰伴有肺淤血、体循环淤血及水肿明显的患者，在无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）的前提下，正常人体每日所需总量为 20002500 ml，心衰病人24 h 摄入液体量一般宜在 1500 ml 以内。这样，保持 24 h 出入量负
4、平衡约 500 ml，而严重肺水肿得病人负平衡为 10002000 ml。具体程度还需依据临床和床旁 X 线胸片所示肺水肿的程度而定：间质性肺水肿应负 5001000 ml；肺泡性肺水肿应负 10001500 ml；极重度肺泡性肺水肿（大白肺）时 24 小时负平衡 15002000 ml 也不为过，甚至可达 30005000 mL/d。35d 后，如肺淤血、水肿明显减退，应逐渐减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。出入量负平衡期间应注意防止发生低血容量、低血钾（袢利尿剂的使用）和低血钠等。液体量的监测有条件的话，推荐采用 PICCO 补液技术：利用此技术指导补液量尤其适用于需要补液却合并心功
5、能不全的患者，可避免盲目补液从而缩短病程。唯一美中不足的是费用较高，不过，没有 PICCO 也不用着急，以下指标也可以来相助：直接观测直观地观察患者水肿情况，如有无球结膜水肿、双下肢有无水肿等。中心静脉压（CVP）中心静脉压（CVP）CVP 是指右心房及上下腔静脉胸腔段的压力。它可反映患者血容量、心功能与血管张力的综合情况。CVP 的正常值为 5-12 cmH2O。CVP 偏高，补液治疗前，首先需改善心功能，根据 CVP 调整补液速度。需要注意的是 CVP 不能单从数值上进行判断，还需要看其动态的发展，从而做出判断。CWP即肺毛细血管楔压，正常范围 6-15 mmHg。CWP 增高，而 CVP
6、 即使正常时，也应避免输液过多，以免加重肺水肿，并应考虑降低肺循环阻力。CWP 低于正常值时，则反映血容量不足，比 CVP 的灵敏度高。CI即心指数，等于（心率每搏输出量）/ 体表面积。代表每平方米体表面积的每分输出量，非连续指标，正常范围 35，降低时提示心功能较差。利尿剂的应用强效袢利尿剂可大量迅速利尿，降低心脏容量负荷，从而缓解肺淤血，缓解急性左心衰的症状。呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）、托拉塞米静脉应用列为首选。呋塞米，先静脉注射 20-40 mg，继以 5-40 mg/h 维持，总剂量在起初 6 h 不超过 80 mg，起初 24 h 不超过 200 mg。或托拉塞米注射液 10-20 mg 缓慢静脉注射。其他利尿剂噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（螺内酯）等仅作为袢利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。一般在利用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，可加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪 25-50 mg，bid，或螺内酯 20-40 mg/d。临床研究表明，利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。利尿剂的应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善情况调整剂量；另外，需要监测电解质水平，维持水电解质平衡。最后，还有思考题哦：对于心衰的患者，给予吸氧是否是正确的治疗措施？为什么？
