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1、内蒙古自治区旗县级医院临床重点专科申报书（适用于放射医学专业）申报单位（盖章）： 申报专科名称： 主管部门： 申报日期： 内蒙古自治区卫生计生委一、医院总体情况（一）基本情况。医院名称：医院类别：医院等级：服务人口数（万人）：医院地址：邮政编码核定床位（张）：开放床位（张）：医院在岗人数： 人，其中卫生技术人员数 人。开放床位与卫生技术人员之比：开放床位与护理人员之比：开放床位与病区护士之比：医生与护士之比：法定代表人联系电话（办）： （手机）：专科负责人联系电话（办）： （手机）：（二）科室设置。1.临床科室。内科内设呼吸内科、消化内科、神经内科、心血科内科、肾病学、内分沁、其他专业组 。外
2、科内设普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、其他专业组 。妇产科内设妇科、产科、计划生育科、其他专业组 。儿科内设新生儿专业组、其他专业组 。皮肤科内设皮肤病专业组、性传播疾病专业组精神科开设精神卫生门诊、临床心理门诊；设住院病床（ 张）。眼科、耳鼻咽喉科、口腔科，或眼耳鼻喉科、或五官科。感染性疾病科、急诊医学科、麻醉科、重症医学科、康复医学科、中医科。2.医技科室。医学检验科内设临床体液专业组、血液专业组、临床微生物学专业组、临床化学检验专业组、临床免疫专业组、血清学专业组。医学影像科内设X线诊断专业组、CT诊断专业组、核磁共振成像诊断、超声诊断专业组或超声影像科、心电诊断专业组或心电
3、图室、脑电及脑血流图诊断专业组。病理科、药剂科（或药学部）、输血科。（三）医疗技术队伍。总人数医疗护理技师药师年龄构成30岁以下30-50岁50-60岁60岁以上职称构成正高级副主级中级初级学历学位构成博士研究生硕士研究生本科大专以下学历二、专科情况（一）科室负责人情况。姓名性别年龄毕业学校毕业时间学历学位职称所学专业从事本专业年限专长联系方式（办）： （手机）： 电子邮件：专业工作简述（掌握先进医疗技术、主持开展新技术新业务情况、参加院内重大会诊次数）：科研教学情况（近三年所承担科研项目、获奖成果、专利、发表论著等）：（二）科室人员梯队情况。类别总数职称结构学历结构年龄结构正高副高中级初级硕
4、士以上本科大专其他30岁以下30-50岁50-60岁60岁以上医疗护理医技（三）放射科主要设备（自有）。仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行状况（四）专科服务能力和水平1.近3年开展的业务。项目业务内容业务量（例次）2013年2014年2015年影像诊断全身各部位X线摄影（包括CR或DR）钼靶摄影床旁摄影及相应诊断心脏影像学检查及诊断脑影像学检查及诊断血管影像学检查及诊断胆囊影像学检查及诊断胆道影像学检查及诊断胃肠道影像学检查及诊断泌尿生殖系影像学检查及诊断全身各部位CT检查及诊断全身必要部位MR检查及诊断超声诊断心脏常规二维超声检查和诊断消化系统常规二维超声检查和诊断泌尿系统
5、常规二维超声检查和诊断妇科常规二维超声检查和诊断产科常规二维超声检查和诊断心脏彩色多普勒超声检查和诊断消化系统彩色多普勒超声检查和诊断泌尿系统彩色多普勒超声检查和诊断妇科彩色多普勒超声检查和诊断产科彩色多普勒超声检查和诊断妇科和前列腺腔内二维超声检查和诊断妇科和前列腺腔内彩色多普勒超声检查和诊断腹腔内大血管二维及彩色多普勒超声检查和诊断外周血管二维及彩色多普勒超声检查和诊断颅外段脑血管二维及彩色多普勒超声检查和诊断浅表器官常规二维及彩色多普勒超声检查和诊断超声引导下射频消融治疗技术项目业务内容业务量（例次）2013年2014年2015年心电诊断导联同步心电图频谱心电图高频心电图QT离散度分析心
6、率变异性分析心室晚电位向量心电图时间向量心电图起搏心电图动态心电图检测与诊断动态高血压检测与诊断2.可开展的其他技术。序号项目医疗技术名称能否开展1超声诊断新生儿颅脑超声检查是、否2早孕胎儿系统筛查是、否3中孕胎儿系统筛查是、否4超声造影检查是、否5三维超声检查是、否6四肢关节超声检查是、否7经食道超声心动图检查是、否8术中超声是、否9超声定位穿刺活检、抽液或置管是、否10超声定位穿刺经皮消融术是、否11超声引导下假性动脉瘤封堵术是、否12经皮肾镜超声定位引导是、否13超声引导下肿瘤冷冻、射频消融治疗技术是、否1介入放射学全身各部位动脉及静脉造影术是、否2四肢动脉、静脉溶栓术3各部位良、恶性肿
7、瘤动脉内灌注化疗/栓塞术4上消化道内支架放置术5经皮穿刺腰椎间盘微创治疗技术6下腔静脉过滤器放置术7经皮穿刺胆道/囊肿/脓肿引流、硬化术8各部位经皮穿刺活检术9无创性心脏功能成像10治疗前定位111至3级神经血管介入诊疗技术121至3级呼吸系统介入诊疗技术13大动脉、肾动脉与四肢动脉血管成形术14大动脉、肾动脉与四肢动脉血管支架植入术15上/下腔静脉/髂静脉血管成形术16急性肺动脉栓塞溶栓治疗/滤器植入与取出17静脉支架植入术18血管瘤与畸形血管栓塞/硬化治疗19经皮穿刺肿瘤射频消融/微波/冷冻技术（五）医疗质量状况。1.介入病房诊治能力。1.近3年专科主要病种情况病种数 2013年专科主要病
8、种（排名前5）疾病名称患者总例数治愈率平均住院日人均费用病种数 2014年专科主要病种（排名前5）疾病名称患者总例数治愈率平均住院日人均费用病种数 2015年专科主要病种（排名前5）疾病名称患者总例数治愈率平均住院日人均费用2.门诊工作情况。门诊工作数量年度普放CTMR201320142015相关质量指标指标名称2013年2014 年 2015年X线摄影甲片率X线摄影废片率普通片阳性率CT 片阳性率MRI 片阳性率诊断符合率（六）辐射能力。1.近3年相关数据年度接诊本旗县外患者比例到其他医疗机构多点执业医师数量2013年2014年2015年2.近3年对乡镇卫生院支援情况年度派驻医师人数累计工作时间2013年2014年2015年三、专科未来五年的发展目标（包括专科医疗服务能力、医疗质量管理、人才队伍建设、临床技术发展、辐射作用的发挥等）。真实性声明：本人承诺所提供的资料客观、真实，愿意承担全部法律责任。科室负责人（签字）：医疗机构法定代表人（签字）：四、相关部门意见单位意见：负责人（签字）：（单位公章）年 月 日旗县卫生计生行政部门意见： （公章）年 月 日盟市卫生计生行政部门初审意见： （公章）年 月 日自治区旗县综合医院临床重点专科评审专家组意见：专家组签字： 年 月 日
