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1、耳鼻咽喉头颈外科学,耳鼻咽喉头颈外科学,第二篇 鼻科学及颅面疾病（5）,第十七章鼻部肿瘤及颅面部骨增生性疾病,提 纲,概述 治疗进展 综合治疗理念 传统手术与经鼻内镜手术 学术争议 课后题,案例,患者，男性，45岁，主诉：单侧渐进性鼻塞，涕中带血半年，伴头痛，吞咽困难，张口受限。 入院查体：鼻腔后端及鼻咽部可见灰白色新生物，表面欠光滑，出血倾向明显。 鼻窦CT如下图所示：,鼻窦CT示右上颌窦区、右翼腭窝及中颅窝可见软组织肿块影，并有片状钙化影，蝶骨有骨质破坏,遇到鼻腔鼻窦肿瘤， 怎么办？,良性肿瘤,概述,恶性肿瘤,第一节概 述,良性肿瘤特点,种类繁多，分类多样。（四十多种） 不同的肿瘤有各自的
2、特点，好发部位 多侵及临近器官，临床上难以判断原发部位 临床表现大多相似，需与恶性肿瘤鉴别，病理确诊。 部分肿瘤虽属良性，可造成类似恶性肿瘤的破坏，如手术切除不彻底，可复发，恶变,第二节鼻腔及鼻窦良性肿瘤,真性肿瘤,血管瘤（最为常见） 腺瘤 淋巴管瘤 骨瘤,分类,神经源瘤 纤维瘤 脂肪瘤 黏液瘤 牙源瘤,囊肿 息肉 脑膜脑膨出,假性肿瘤,内翻性乳头状瘤 （易复发） 成釉细胞瘤 髓外浆细胞瘤（低度恶性）,特殊肿瘤,第三节鼻腔及鼻窦恶性肿瘤,恶性肿瘤的特点,大多属原发 解剖位置比较隐蔽，早期症状少，常伴有慢性炎症，难以引起重视，致早期不易确诊 临床表现类似 晚期向邻近组织侵犯，不易判断原发部位 预
3、后差,流行病学,较为常见：国内统计，占全身恶性肿瘤的2.05%3.66%，国外报道为0.2%2.5%。在北方次于喉癌，在南方次于鼻咽癌。 鼻窦多于鼻腔，以上颌窦多见（60%80%）。,以鳞癌多见，约占70%80%，好发于上颌窦。腺癌次之，多见于筛窦。 肉瘤占10%20%，好发于鼻腔及上颌窦，以恶性淋巴瘤为最多。,流行病学,癌与肉瘤发病率之比 8.5:1。 男女比例：1.53.0:1。 癌多发生于5070之间，肉瘤多见于青年人。,病因,不明 免疫功能低下 长期慢性化脓性鼻窦炎 良性肿瘤恶变或恶性肿瘤伴生 接触致癌物质（镍、砷、铬等） 外伤（肉瘤病人常有外伤史）,Busutil（1978年）报道1
4、720例鼻息肉患者中，发现有1.8%有上皮化生或原位癌，直至浸润癌表现。 Cynpyhob报道27%的患者曾经有反复鼻息肉切除史。 Lesperance等（1995）报道51例鼻内翻乳头状瘤中，14例（27%）伴有鳞癌，其中6例为同时性，8例为异时性。,病理类型,鳞癌（占80 ） 腺癌 腺样囊性癌 淋巴上皮癌,未分化癌 移行上皮癌 乳头状瘤恶变 基底细胞癌 恶性黑色素瘤,转移,主要为局部扩展 （邻近重要器官，功能丧失，危及生命） 远处转移少见，晚,淋巴转移途径,主要途径： 病灶后鼻孔附近的淋巴丛咽侧、咽后隙外侧淋巴结同侧颈深淋巴上群,第二途径： 破坏上牙槽突、鼻窦骨壁、面颊皮肤后，可直接向耳前
5、、颌下淋巴结转移。,另一个角度 全身许多器官的恶性肿瘤也可能转移至鼻及鼻窦部。如肾脏、肝脏、肺和支气管等。,预后,早期诊断，合理治疗，治愈率较高。 癌较肉瘤较好，年龄大者较年轻者好，筛窦和额窦预后险恶,鼻腔筛窦癌5年生存率,预后,上颌窦癌总5年生存率3146%,根据临床分期5年生存率,鼻窦癌,临床表现,临床表现,鼻塞： 多为一侧，间歇进行性持续， 鼻出血或流血性分泌物： 凡在成人，一侧鼻腔反复涕中带血或鼻出血，尤其特殊臭味者，高度怀疑。,疼痛与麻木： 早期症状，多为神经痛。如眶下神经受压，一侧面颊部，上唇及上列牙齿麻木感，怀疑早期上颌窦癌。,邻近器官： 晚期症状，流泪与复视，磨牙疼痛或松动，面
6、颊部畸形，张口困难（翼腭窝，颞下窝，颞窝），颈部肿物（淋巴结转移）， 恶病质,诊断,症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难。 40岁以上患者，症状为一侧性，进行性者更应仔细检查。 鼻腔及鼻内镜检查 活检及细胞涂片，必要时多次活检。,CT，MRI对诊断及治疗价值大。 手术探查，术中冰冻 颈淋巴结活检：穿刺,被忽视的体格检查,面部的对称性，任何部位的局部肿块或肿胀； 眼部检查： 眼球活动范围，视力，瞳孔反射，眼球突出以及眼球移位的征象；,耳部检查： 评价中耳压力变化，检查是否存在咽鼓管功能障碍或阻塞； 口腔检查： 检查是否有口腔肿块或隆起，牙齿松动，常提示鼻腔或鼻窦肿瘤；,下颌骨偏移： 牙关紧闭是翼
7、内肌受累的征象； 脑神经： 特别检查IVI对脑神经；,鼻内检查： 鼻内镜是鼻腔和鼻咽部检查的理想手段，鼻黏膜会出现细微的差别； 颈部检查： 有助于颈部病变的评价,鼻腔肿物,左上颌窦癌，骨窗位,左上颌窦癌，软组织窗位,左上颌窦癌，内镜像,左上颌窦癌，软组织窗位,右上颌窦癌（软组织窗位）侵入眼眶,左上颌窦癌（骨窗位）破坏硬腭,T1w横断位，右上颌窦前上壁分叶状中低信号影，左上颌窦慢性炎症,增强后 T1w 肿块明显增强，不均匀。,冠状位 增强后T1w，加脂肪抑制 右上颌窦前上壁肿块侵入右眶内,鉴别诊断,上颌窦良性出血性新生物：血管瘤、出血性息肉、坏死性上颌窦炎 乳头状瘤 不易区分，10%恶变 鼻窦真
8、菌病 上颌骨骨纤维组织异常增殖 上颌窦囊肿 特殊性的感染（结核、梅毒、硬结病）,最终确诊依赖于病理学检查,可疑病例，一时不能确诊，应追踪观察，定期复诊，切勿遗漏。,鼻-鼻窦恶性肿瘤TNM分期,UICC国际抗癌协会第六版（2002） 上颌窦 T1： 肿瘤局限于鼻窦黏膜，骨质无侵蚀或破坏 T2： 肿瘤侵蚀或破坏骨组织，包括硬腭和（或）中鼻道。上颌窦后壁无破坏,T3： 肿瘤侵及上颌窦后壁、皮下组织、眶底或内侧壁、翼窝、筛窦,T4a： 肿瘤侵犯眶内容物、颊部皮肤、翼板、颞下窝、筛板、蝶窦或额窦 T4b： 肿瘤侵及任何以下结构：眶尖、硬脑膜、脑组织、中颅窝、上颌神经以外的其他颅神经、鼻咽、斜坡,鼻腔及筛
9、窦 T1： 肿瘤局限于鼻腔或筛窦一个亚区，有或无骨质侵蚀 T2： 肿瘤侵及鼻腔筛窦复合体内的另一个相邻区域，伴或不伴有骨质侵蚀,T3： 肿瘤侵及以下组织：眶底或眶内侧壁、上颌窦、腭、筛板 T4a： 肿瘤侵犯眶内容物，鼻部皮肤或颊部、或前颅窝局限受侵、或侵及翼板、蝶窦或额窦,T4b： 肿瘤侵及以下结构：眶尖、硬脑膜、脑组织、中颅窝、颅神经（上颌神经以外）、鼻咽、斜坡,N： Nx: 颈淋巴结不能确定 N0: 无颈淋巴结转移,N1: 同侧单个淋巴结转移，最大直径等于或小于3cm,N2: 同侧单个淋巴结转移，最大直径大于3cm，不超过6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大直径均不超过6cm；或双侧或对侧多
10、个淋巴结转移，最大直径均不超过6cm。中线淋巴结视为同侧淋巴结。,N3: 淋巴结转移，最大直径大于6cm。,： 远处转移 x: 远处转移的存在不能确定,M0: 无远处转移 M1: 有远处转移,组织病理学分级,： Gx：组织分级不能确定 G1：高分化 G2：中度分化 G3：低分化,分期,期： TisN0M0 期： T1N0M0 期： T2N0M0,期： T1N1M0，T2N1M0，T3N0M0，T3N1M0 期A： T1N2M0，T2N2M0，T3N2M0，T4aN0M0 ，T4aN1M0 ，T4aN2M0,期B： 任何TN3M0，T4b任何NM0 期C： 任何T,任何NM,治疗进展,概述 综合
11、治疗： 手术、放疗 手术： 大部分需经面部作外切口或经口腔切口进行手术，少部分可在鼻内镜下完成。,放疗： 多主张术前放疗量5055Gy,其他的一些方法,化疗加手术：先采用动脉灌注化疗 手术+放疗+化疗 中医中药 激光或冷冻,生物疗法（细胞因子，基因等） 肿瘤防治的重要进展，很有前途，但目前多处于探索或实验阶段，疗效不肯定，辅助的手段。,恶性肿瘤的综合治疗: 实证和行动一致?屠规益循证医学2008 年6 月第8 卷第3 期,理论上人人同意，但在具体的临床日常工作中贯彻执行有点困难。,学科分级 科室制度的原因 医师的主观因素： 缺乏肿瘤临床训练，违背常规治疗。,美国在20 世纪50 年代建立了两个
12、头颈外科学会，推动了美国以至全球的头颈肿瘤外科发展。在20 世纪末，为了集中力量，这两个学会合并了，新的学会就叫“美国头颈学会（American Head and Neck Society） ”。,肿瘤治疗外科治疗,有一本在头颈外科界有影响的杂志，原名“头颈外科杂志（Head and Neck Surgery） ”，现在改为“头颈（Head & Neck） ”。,放疗前,放疗DT48Gy后,上颌窦癌侵及硬腭 男，50岁，689958 低分化鳞癌,疗前,术前放疗60Gy结束,近年来，放疗技术从二维（常规照射）进展到三维（三维适形放疗和调强放疗）到四维（四维CT和图像引导放疗）放疗，对肿瘤临床治疗
13、结果产生了革命性的变化，提高了临床治疗疗效，并降低了毒副作用。,3D-CRT 三维适形放疗 IMRT 调强适形放疗 IGRT 图像引导放疗,“Professional surgeons always put their patients- needs before their own self-interests. They do not bend to the competing market forces at work or allow financial concerns to overshadow their sense of ethics. 美国外科医师学院执行主席Russell
14、教授,首次治疗 是这类疾病治疗成败的关键，如果治疗恰当，容易取得较好的效果，如果肿瘤残留或复发，其治疗效果远逊于首次治疗。,分化好且局限于鼻腔的早期肿瘤： R与S治疗效果相似 晚期病变以综合治疗RS为主 。 分化差的肿瘤无论病期早晚均应先行放疗 肿瘤消退不理想，再行手术治疗。,鼻腔筛窦肿瘤治疗原则,综合治疗RS为主 大出血等特殊情况时可SR 肿瘤晚期无手术指征者单R 拒绝手术或 因其他严重疾患不宜手术者单R,上颌窦肿瘤治疗原则,NCCN肿瘤治疗指南,美国国家癌症网 （NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）属下有21家肿瘤医院和研究所，他们编写了全身
15、各部位肿瘤的临床实用规范（ClinicalPracticeGuidelines），协助指导肿瘤的临床治疗。,手术相关进展,适应证 局限于鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，无远处脏器转移。 鼻、鼻窦恶性肿瘤侵犯周围骨质或颅底骨质，甚至侵犯硬脑膜或脑实质，但无远处器官转移。,病变切除原则,尽量在直视下一次性完整切除瘤体。 邻近器官、组织受累者，连同受累部位一并切除，然后行修复性手术。,常见的手术术式,鼻侧切开 上颌骨全切除术 上颌骨部分切除术 扩大上颌骨切除术 颅面联合进路,鼻内镜手术,鼻腔鼻窦解剖关系复杂,分离颅骨标本,上颌骨切除各壁界线示意图,A. 翼突凿断线 B. 翼腭窝界线,硬腭锯开线,上颌骨切除术,
16、面部皮瓣翻开,剥离眶骨膜，保护眼球,颧骨锯开,硬腭锯开,凿断翼突根部,上颌骨切除后术腔,术腔游离植皮,上颌骨掀翻颅面联合手术,上颌骨掀翻颅面联合手术,术前阅片,手术切口,摆动锯断开上颌骨,掀翻上颌骨,切除肿瘤,钛钉固定,鼻内镜下鼻腔鼻窦恶性肿瘤的切除,经鼻内镜鼻窦手术，发源于1975年的奥地利 功能性内镜鼻窦手术的概念出现于1985年 国内1989年赵绰然主任首先开展了经鼻内镜鼻腔手术，1990年由许庚、韩德民教授把功能性鼻内镜鼻窦外科理论和这项新技术带回国内 如今，鼻内镜手术已经普及到县级医院水平,发展史（鼻内镜鼻腔鼻窦手术）,二十世纪五十年代，奥地利的Messerklinger 曾尝试应用内窥镜观察尸体和正常人的鼻腔和鼻窦，最初应用的是30度望远窥镜（telescope），后来，在Messerklinger的要求下，德国Karl Storz公司制造了0，30，70，90和120内窥镜。,Messerklinger所开创的鼻内镜微创外科不仅在耳鼻咽喉科领域是里程碑式的进步，而且对整个现代外科的发展
