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1、1,压疮braden评分指引及预防,2,学习内容,一、压疮的定义及好发部位 二、压疮的分期 三、Braden评分指引 四、难免压疮的申报,3,一、压疮的定义及好发部位,又称压力性溃疡（pressure ulcer)：身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力的作用，而导致的皮肤和（或）皮下组织局限性损伤。-本科教材新编护理学基础第二版 2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）定义压疮：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力、摩擦力或浸渍而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性、缺血坏死性损伤，常发生在骨隆突处。它不仅发生在卧床的病人，也可发生在坐位或使用整形外科装置的病人。,4,4
2、,压疮的好发人群及部位,长期卧床者 意识障碍的患者 脊髓损伤者、瘫痪等躯体移动障碍者 大便或小便失禁的病人 慢性神经系统疾病 各种消耗性疾病 老年人 营养不良低白蛋白血症，血清蛋白35g/L； 骨折患者 缺乏维生素 全身缺02,好发人群,5,5,仰卧位时,压疮的好发人群及部位,好发部位,6,6,侧卧位时,压疮的好发人群及部位,好发部位,7,7,俯卧位时,压疮的好发人群及部位,好发部位,8,8,坐位时,压疮的好发人群及部位,好发部位,9,二、压疮的分期,可疑深部组织损伤期（Subspected Deep Tissue Injury）由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变
3、紫、变红），但皮肤完整。 期（Stage ）：淤血红润期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。 期（Stage ）：炎性浸润期 部分真皮层缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。,10,二、压疮的分期,期（Stage ）：浅度溃疡期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 期（Stage ）：深度溃疡期 全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道。 不可分期（Unstageable）:溃疡的创面床完全被坏死组织或焦痂所覆盖。只有彻底清除坏死组织和焦痂，暴露出创面基底部，才能确定压疮的深
4、度和分期。,11,三、Braden评分指引,12,（一）感觉：机体对压力所引起的不适感的反应能力。,1.完全丧失：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2.严重丧失：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。,三、Braden评分指引,13,（一）感觉：机体对压力所引起的不适感的反应能力。,3.轻度丧失：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 4.未受损害：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,三、Bra
5、den评分指引,14,（二）潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度,1.持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。 2.十分潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。,三、Braden评分指引,15,（二）潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度,3.偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4.很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,三、Braden评分指引,16,（三）活动情况：躯体活动的能力。,1.卧床不起：限制在床上。 2.局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐椅或轮椅。,三、Br
6、aden评分指引,17,（三）活动情况：躯体活动的能力,3.扶住行走：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4.活动自如：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,三、Braden评分指引,18,（四）行动能力：改变或控制躯体位置的能力,1.完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级） 2.严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）,三、Braden评分指引,19,（四）行动能力：改变或控制躯体位置的能力,3.轻度受限：经常能独立轻微的改变躯
7、体或四肢的位置。（3级） 4.不受限：独立完成大的经常性的体位改变。（4级以上）,三、Braden评分指引,20,（五）营养：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）,1.严重不良：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。 2.不良：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。,三、Braden评分指引,21,（五）营养：平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量
8、）,3.中等：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 4.良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,三、Braden评分指引,22,（六）摩擦和剪切力,1.有：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2.有潜在危险：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在
9、床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3.无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,三、Braden评分指引,23,四、申报难免压疮的必要条件：符合2-3项即可,申报条件：申报难免压疮病人需同时满足必备条件和2项及以上的其它条件。必备条件为（1）Braden评分12分；（2）各种原因致病人强迫体位/被动卧位,如重要脏器功能衰竭(呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。其他条件含病人年龄70岁、血清蛋白30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差等。,24,评分在1518分提示轻度危险； 评分在1314分提示中度危险； 评分在1012分提示高度危险； 评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床； 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分18分应采取预防压疮的措施并填写表二。已发生压疮填写表一和表三。,
