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1、基本医疗保险待遇及费用结算,医疗保险待遇 医疗保险付费方式 医疗保险费用结算 医疗保险费用控制,一、医疗保险待遇类别,（一）我市医疗保险待遇类别 （二）医疗保险基金类别 （三）医疗保险就诊类别 (四)基本医疗保险待遇支付中的几个重要概念,（一）医疗保险待遇类别,1、企业人员（Q）： 在职：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹） 退休：（不享受门诊统筹、享受门诊统筹） 2、军转企人员（Q):在职、退休 3、伤残军人 (CJ)：在职、退休 4、公务员(G)：在职、退休 5、离休人员(L): 6、离休遗属（LY）、离休配偶(LP) 企业类人员军转企人员享受基本医疗保险待遇；伤残军人及公务员在享受基本医疗保
2、险待遇的基础上分别享受不同的医疗补助待遇。离休人员、离休遗属和离休配偶不享受基本医疗保险待遇，属于特殊人群待遇。,（二）医疗保险基金类别,1、个人账户基金 2、统筹基金 3、公务员医疗补助基金 4、伤残补助基金 5、离休基金 个人帐户基金和统筹基金统称为基本医疗保险基金； 公务员医疗补助基金和伤残补助基金统称为补充医疗保 险基金；离休基金也称为专项基金。,统筹基金：主要用于支付参保人员门诊、住院医疗费用中应由统筹基金支付的费用。 个人账户：主要用于支付参保人员住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。个人帐户的本金和利息归个人所有，个人帐户余额可按规定转移、结转使用；参保人员出国（境
3、）定居的可以一次性退还本人；参保人员死亡后，可以依法继承。 伤残补助基金、公务员医疗补助基金：用于支付医疗补助费用。 离休基金：用于支付离休人员及离休遗属、离休配偶的医疗费。,各类基金的使用范围,个人帐户额度（按月划入）,企业、军转企及伤残军人： 在职职工：省月平均工资（2554元）的1%（2011年为25.54元）；城镇个体劳动者由个人缴纳的个人帐户资金划入，具体数字每年公布（2011年为18.7元/月）； 退休人员：每人每月35元 公务员： 45周岁以下：省月平均工资的4%（102.16元/月） 45周岁及以上、退休人员：省月平均工资的5% （127.7元/月） 离休、离休遗属、离休配偶
4、：无个人帐户,（三）基本医疗保险就诊类别,1、普通门诊（急诊）： A、市内定点医疗机构门诊 B、市内定点药店配药 C、转市外定点医院门诊 2、住院： A、市内各级定点医院住院 B、转市外定点医院住院 3、特殊病种门诊： 市内、转市外,（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念,自费自理费用：是指参保人员使用了两个目录以外的项目产生的费用虽然属于目录内的但要由个人先负担一定比例的费用属于目录内的项目但超过规定价格、用量的费用。 医保费用(医保结算金额)：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的总费用减去自费自理费用后的符合医疗保险政策规定的费用。 个人自付：是指参保人员门诊（购药）、住院发生的医保费用(
5、医保结算金额)按政策规定报销后由个人现金支付的费用。,现金支付:是指自费自理费用与个人自付的现金合计金额。 医保年度:政策规定每年的7月1日到第二年的6月30日为一个医保年度.住院病人达365天以上要做一次在院结算。 住院起付标准（起付线）：是指参保人员住院时发生的符合职工医疗保险政策规定达到统筹基金开始支付的额度。,（四）医疗保险待遇支付中的几个重要概念,二、医疗保待遇,（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例 （二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例 (三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例,门诊企业、军转企参保人员(Q),案 例 1,企业在职人员A在二级医院门诊看病（或药店购药）总费用500元
6、，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0元,门诊统筹累计800元。 结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金960-800=160元(小于395*50%=197.5) 个人现金支付100+395*50%+（395*50%-160)+5=340元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计960元 (已封顶）。,案 例 2,军转企退休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元之前该人员的医保信息是：个人帐户余额40元, 门诊统筹累计900。 结
7、算结果为: 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基：395*50%=197.5元 个人帐户：40元 个人现金：100+100*5%+(197.5-40)=262.5元 结算后：个人账户余额：0元 门诊统筹累计：1097.5元 (不封顶),门诊伤残军人(CJ),注：1.个人帐户用完后，及门诊统筹基金封顶后，全部由伤残补 助基金支付，个人不自付。 2.个人现金只需支付自理自费费用。,案 例 3,退休伤残军人A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。之前该人员的医保信息是：个人帐户余额200元，门诊统筹累计970。
8、结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金:(1080-970)=110元(395*50%=197.5) 伤残基金：395*50%-110=87.5元 个人帐户：395*50%=197.5元 个人现金支付：100+100*5%=105元 结算后：个人账户余额：2.5元 门诊统筹累计退休封顶额1080元（已封顶）。,门诊公务员(),案 例4,在职公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额50元，门诊统筹累计900元。 结算结果为： 医保费用：500-100
9、*5%-100=395元 门诊统筹基金：960-900=60元（395*50%=197.5） 个人帐户：50元 公务员补助：（395-50-60）*85%=242.25元 个人现金：100+100*5%+（395-50-60）*15%=147.75元 结算后：个人账户余额0元。门诊统筹累计960元（已封顶）,案 例 5,退休公务员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元；购药之前该人员的医保信息是：个人帐户余额0元，门诊统筹累计1000元。 结算结果为： 医保费用：500-100*5%-100=395元 门诊统筹基金：1080-10
10、00=80元（395*50%=197.5） 公务员补助：（395-80）*90%=283.5元 个人现金：100+100*5%+（395-80）*10%=136.5元 结算后：个人账户余额0元 门诊统筹累计1080元（已封顶）,门诊、住院离休人员、离休遗属、离休配偶,案 例 6,离休人员A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元，其中甲类药品350元，乙类药品100元，离休自理药品 50元。 结算结果为: 离休基金支付450元 个人现金支付50元,案 例 7,离休遗孀A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500 元，其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元。 结算结果为: 离休
11、基金支付:(300+100)*75%=300元 现金支付: 100+（300+100）*25%=200元,案 例 8,离休配偶A在医院门诊看病（或药店购药）总费用500元,其中甲类药品300元，乙类药品100元，丙类药品100元. 结算结果为: 离休基金支付:(300+100)*70%=280元 现金支付: 100+ (300+100)*30%= 220元,二、医疗保险待遇,（一）门诊医疗保险待遇政策、算法及案例 （二）住院医疗保险待遇政策、算法及案例 (三)特殊病种门诊待遇政策、算法及案例,住院企业、军转企参保人员(Q),注：1.个人负担部分可用个人帐户支付；,案例 9,在职企业普通或军企人
12、员A在三级定点医疗机构 （起付标准800元）年度内第一次住院,产生费用10,000元，其中医保费用9500元、自费500元。之前该人员的医保信息是：个人帐户200元，住院统 筹累计数0，起付线以上自负累计0。,案例 9,统筹基金： 起付线以上至三倍：(9500-800)*80%=6960元 个人账户：200元 个人现金支付： (800-200)+500+(9500-800)*20%=2840元 结算后： 个人帐户余额：0元,案例 10,退休企业普通或军企人员A在二级定点医疗机 构（起付标准600元）年度内第一次住院产生费用 120,000元，其中医保费用110,000,自费10,000元之 前
13、该人员的医保信息是：个人帐户200元，住院统筹 累计数0，起付线以上自负累计0。,案例 10,结算结果为： 统筹基金： 起付线以上至三倍：(91950-600)*85%=77647.5元 三倍以上： (110000-91950)*90%=16245元 个人账户：200（结算后余：0元） 个人现金：10000+600-200+(91950-600)*15%+(110000- 91950)*10%=25907.5元,住院伤残军人(CJ),注：1. 个人帐户不足时由伤残补助支付，个人现金只需支付自理自费费用；,案例 11,在职伤残军人A本年度第二次在二级定点医疗机构（起付标准600元）普通住院产生费
14、用10000元，其中医保费用9500，自费500；住院之前该人员的医保信息是：个人帐户100元，住院医保费用累计数2000元。,案例 11,结算结果为： 第二次住院无起付标准 统筹基金： 起付线以上至三：9500*80%=7600元 个人账户：100元（结算后余：0） 伤残补助：9500*20%-100=1800元 个人现金：500元,案例 12,退休伤残军人A本年度第二次在二级定点医疗 机构（起付标准600元）普通住院产生费用10000 元，其中医保费用9500，自费500；住院之前该人 员的医保信息是：个人帐户100元，住院医保费用累计数1000元。,案例 12,结算结果为： 第二次无起付
15、标准 统筹基金： 起付线以上至三：9500*85%=8075元 个人账户：100元（结算后余：0） 伤残补助：9500*15%-100=1325元 个人现金：500元,住院公务员(G),注：1.起付线以下，在职和退休人员，分别由公务员医疗补助90%、95%； 2.个人负担部分可用个人帐户支付； 3.医保年度内，个人现金支付（不含自理自费），在职不超过省平工资20%（6130），退休不超过10%（3065），超过部分由公务员补助支付。,案例 13,在职公务员A在本年度第一次在区外定点医疗机构浙江省中医医院（起付标准800元）住院产生费用5000元，其中医保费用4500元，自费500元；住院之前该
16、人员的医保信息是：个人帐户1000元，住院医保费用累计数0。省平工资为：30650元，3倍为91950,6倍为183900元。,案例 13,结算结果为： 统筹基金: 起付线以上至三倍:(4500-800)*80%=2960元 个人账户： 起付线以下:800*10%=80元 起付线以上至三倍:(4500-800)*10%=370元 （结算后余:1000-80-370=550元） 公务员补助： 起付线以下800*90%=720元 起付线以上至三倍：(4500-800)*10%=370元 个人现金：500元,案例 14,退休公务员A在本年度第一次在区外定点医疗机构浙江省中医医院（起付标准800元）住院产生费用50000元，其中医保费用45000，自费5000；住院之前该人员的医保信息是：个人帐户1000元，住院医保费用累计数0。省平工资为：30650元，3倍为91950,6倍为183900元。,案例 14,结算结果为： 统筹基金: 起付线以上至三倍:
