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1、附件1县级医院医院感染管理督导检查表 省（自治区/直辖市） 市（地/州） 县（市/区） 医疗机构名称： 检查时间： 年 月 日 检查人： 注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“”填1；“否/无”的填0检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办 非政府举办非营利性 民营 国有企事业单位主办 营利性1.2医疗机构类别综合 专科（请注明）1.3在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.4床位设置编制床位数： 张 实际开放床位数： 张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门由医
2、疗、护理、质量管理部门专职人员负责由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责其他2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议 如是：每年 次会议记录2.1.3医院感染管理部门 人2.1.4按床位比配备人数应为 人 ，符合要求2.1.5成立临床科室医院感染管理小组2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离制度2.2.2医院感染管理制度2.2.3医院感染监测制度2.2.4无菌操作制度2.2.5安全注射制度2.2.6手卫生制度2.2.7抗菌药物使用管理制度2.2.8医院感染暴发报告制度2.2.9职业安全防护制度2.2.10一次性医疗用品使用管理制度2.2.11医疗废物管理制度2.2.12医院感染管
3、理委员会职责2.2.13医院感染管理科及科主任职责2.2.14临床科室医院感染管理小组职责2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责2.3医院感染管理督导检查2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划如是，一年 次2.4.2培训相关材料齐全2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训3.医院感染监测3.1医院感染病
4、例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）3.1.3发病率监测3.1.4 危险因素监测3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测3.1.6医院感染多重耐药菌监测3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率、医院感染现患（例次）率、医院感染病例漏报率、多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌检出率、医务人员手卫生依从率、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物治疗前病原学送检率、类切口手术部位感染率、类切口手术抗菌药物预防使用率、血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关尿路感染发病率3.1
5、.8获得医院感染相关指标的方法 手工 软件3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1有空气消毒设备设施（紫外线灯、空气消毒机等） 无3.2.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次3.2.3 规范监测消毒液浓度3.2.4 规范开展环境卫生学监测4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生4.1.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌，并应符合国家有关规定4.1.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌4.1.4无菌物品存放于无菌物品存放柜内，柜子清洁干燥，无过期包4.1.5一次性用品、消毒药械管理同治疗室4.1.6 连台手术之间、当天手术全部完毕后
6、，应及时对手术间进行清洁消毒处理4.1.7清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识，用后清洗、消毒、干燥、规范存放4.1.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存4.1.9感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m4.2.2一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室4.2.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”4.2.4器械清洗、灭菌符合要求4.2.5产床上的所有织物均应一人一换
7、4.2.6 对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇,分娩结束后应对产房严格进行终末消毒4.2.8有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实4.2.9防护用品齐全、规范使用4.2.10外科洗手设施齐全、规范4.2.11人流室吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒规范4.2.12人流室绒毛按医疗废物处置4.3口腔科4.3.1布局流程合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置4.3.2开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室4.3.3洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要4.3.4技工室独立设置，应分别配备洗手
8、池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池4.3.5使用防虹（回）吸手机4.3.6进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌4.3.7口腔诊疗器械、器具或物品的清洗、包装、消毒或灭菌应按医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范要求执行4.3.8科室自行开展诊疗器械清洗、消毒或灭菌工作的，其设备设施、操作流程、质量管理应符合WS 310-2009规范要求4.3.9一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室4.3.10防护用品齐全，医务人员使用规范4.3.11综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒4.3.12拍片室需做好射线防护4.4消毒
9、供应室4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚4.4.2制定岗位职责、操作规程及规章制度4.4.3清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求4.4.4清洗消毒和灭菌设备设施齐全（清洗消毒设备设施、清洗剂（多酶洗液等）、消毒剂、润滑剂、计时器、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器、水处理设备等）4.4.5有清洗质量的监测及记录4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂4.4.7终末漂洗用水符合规定4.4.8纯化水电导率的监测4.4.9无菌物品存放条件符合要求4.4.10无菌物品在有效期内使用4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规定4.4.12灭菌效果监测合格（物
10、理、化学、生物监测、B-D实验）4.4.13运送物品的车辆用具符合要求4.4.14工作人员培训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证4.5内镜室4.5.1 内镜室应制定医院感染防控相关规章制度，并认真落实4.5.2 工作人员应接受医院感染知识培训，掌握医院感染防控的相关知识和技能4.5.3清洗消毒间应与诊疗间分开设置4.5.4 每个诊疗单位的净使用面积不得少于20m4.5.5 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间段进行4.5.6不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开4.5.7 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品4.5.8内镜及附件数量与医院规模和接诊
11、病人数相适应4.5.9基本清洗消毒设备设施齐全（流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、高压气枪、全管道灌流器（宜配备动力泵）、各种内镜专用毛刷、测漏仪器、干燥设备、计时器、通风设施等 ）4.5.10配备内镜自动清洗消毒机的应具备测漏、清洗、消毒、漂洗、干燥等功能，还应具备自身消毒功能（推荐）4.5.11清洗消毒用品齐全4.5.12内镜清洗消毒记录齐全，包括患者姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名等事项4.5.13活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。灭菌方法首选压力蒸汽灭菌4.5.14 非一次性使用的口圈可采用高水平
12、化学消毒剂消毒4.5.15注水瓶及连接管采用高水平以上消毒，注水瓶内应为无菌水，每天更换4.5.16储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒2次4.5.17每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存4.5.18消毒后的内镜每季度进行生物学监测，结果合格4.5.19灭菌后的内镜每月进行生物学监测，结果合格4.5.20灭菌后的内镜及附件按无菌物品要求进行储存4.5.21内镜清洗消毒操作流程符合要求：内镜手工清洗消毒流程：预清洗-测漏（推荐）-清洗（酶洗）-漂洗-消毒-终末漂洗-干燥自动清洗：将手工预清洗后的内镜放入内镜清洗消毒机内进行洗消4.6治疗室、换药室、注射室、处置室4.6.1 布局流程合
13、理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚4.6.2有合格的手卫生设施，有流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用，规范实施手卫生4.6.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用4.6.3.1 抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时4.6.3.2 启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用4.6.4重复使用的医疗用品用后消毒处理规范4.6.4.1 止血带一人一用一消毒4.6.4.2 流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水4.6.5 治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车
14、的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂4.6.6 各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行4.7中医诊室4.7.1有合格的手卫生设施，有流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用，规范实施手卫生4.7.2保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如有污染及时更换 4.7.3进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌技术操作规程；针灸、拔罐、刮痧、中药足浴等操作做好手卫生4.7.4 针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”4.7.5火罐做到“一人一用一消毒”4.7.6 一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用4.8新生儿病房4.8.1布局流程与人员管理4.8.1.1新生儿病房布局合理，内设新生儿病室、隔离间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划分明确4.8.1.2病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室前应洗手并更衣，换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触
