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医疗纠纷行政调解申请书申请人姓名 性别 民族 出生 年 月 日 联系方式 单位或住址 被申请人单位名称 法定代表人 职务 联系方式 委托代理人 职务 联系方式 单位地址 纠纷简要情况 当事人申请事项：1、 2、 3、 4、 5、 6、 行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。附件 2医疗纠纷受理行政调解登记表 年 月 日，依当事人申请，经当事人同意，调解 与 之间的纠纷。 纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人（签名） 医疗纠纷行政调解？ 年 月 日 附件 3医疗纠纷行政调解笔录时间 地点 参加人 当事人 调解人员已将调解的相关规定告知各当事人。调解记录：
