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1、前置胎盘教学查房,第1阶段,示教室讲述本次教学查房目的，前置胎盘是产科多见的急诊，因其为无痛性反复阴道出血，因出血量较多，处理棘手，所以通过XX病人教学查房了解本次教学查房。,第2阶段,来到病人床前询问病人一般状况，感谢病人配合，说明目的。,第2阶段,XX住院医师汇报病史：孕妇30岁，孕1产0，因“停经32+3周，反复阴道流血2月余”入院。平素月经规则，停经28+周本院查B超示：边缘性前置胎盘 臀位”。停经30+周因“阴道流血”于我院住院，予硫酸镁针静滴抑制宫缩效果差，予利托君保胎治疗、地塞米松促胎肺成熟及美洛西林静滴预防感染等治疗，10余天后病情好转出院，孕期动态检测超声，C反应蛋白，胎心监
2、护，昨日前无诱因下出现阴道流血，色鲜红，自诉多于月经量，无腹痛，无阴道流液等。既往体健，0-0-0-0。查体：体温37摄氏度，脉搏84次分，血压12060mmHg,产科检查：宫高31cm，腹围87cm,胎位LOA，先露头，衔接未入，估计胎儿体重1600g,胎心139次分，未及宫缩。阴道口可见少量鲜红色血迹。辅助检查：B超：双顶径8.3cm，股骨长径6.1cm,腹围26.3cm,羊水指数8.6cm,胎盘功能I+级，胎盘左后壁，下缘覆盖宫内，臀位。HB:82g/l 初步诊断：前置胎盘 G1P0孕32+3周LSA待产 初产臀位 妊娠合并贫血,入院后再次出血增多，考虑继续妊娠可能性小，急诊手术 术中情
3、况： 术后诊断： 术后处理： 目前一般情况： 查体：,XX医生补充病史：患者保胎过程中因出现C-反应蛋白上升后予更换抗生素，现C-反应蛋白情况 XX医生补充病史：贫血纠正情况。,第3阶段,来到示教室再次就前置胎盘进行回顾总结,正常位置胎盘应附着在哪？,问题一：什么是前置胎盘,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘(placenta previa)。,问题二：病因,高危人群：多次流产及刮宫 高龄初产妇（35岁） 产褥感染 剖宫产史 多孕产次 孕妇不良生活习惯（吸烟或吸毒妇女） 辅助生殖技术受孕 子宫形态异常 妊娠中期B超提示胎盘前置状态等。,可能
4、与以下因素有关：,胎盘异常,受精卵滋养层发育迟缓,3,子宫内膜病变或损伤,1,2,内容,4,可能与以下因素有关：,受精卵滋养层育迟缓,子宫内膜病变或损伤,1,2,内容,4,多次流产及刮宫、产褥感染等，引起子宫内膜病变或损伤，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够营养而扩大面积，延伸到子宫下段。,胎盘异常,2,2,内容,4,正常胎盘 副胎盘 双胎胎盘,胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口,可能与以下因素有关：,受精卵滋养层育迟缓,受精卵滋养层发育迟缓,3,2,内容,4,受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移， 着床于子宫下段而形成前置胎盘。,：问题三
5、：分类：1.根据胎盘下缘与宫颈内口关系,部分性前置胎盘,边缘性前置胎盘,3,完全性前置胎盘,1,2,内容,4,胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准,胎盘下缘与宫颈内口关系可因宫颈管消失，宫口扩张而改变，如临产前为完全性前置胎盘，临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘,分类,分类：2.根据疾病的凶险程度,非凶险性,非凶险性,2,凶险性,1,2,内容,4,凶险性前置胎盘：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘， 发生胎盘植入的危险约为50%,临床表现,1,典型症状：妊娠晚期或临产时，无诱因、无痛性反复阴道流血,1.无痛性阴道流血,妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展,胎盘不能相应伸展,胎盘与其附
6、着处错位剥离， 血窦破裂出血,无 痛 性 阴 道 流 血,阴道流血发生时间、频率、出血量多少与前置胎盘类型的关系,1.无痛性阴道流血,1,体征,1.一般状况：贫血、休克 其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。 2.腹部检查： 先露部高浮，胎位异常； 子宫大小与妊娠周数相符； 子宫张力正常； 宫底无上升； 腹部无压痛； 耻骨联合上有胎盘杂音； 胎儿窘迫 。,诊断,症状、体征,辅助检查,3,病史,1,2,内容,4,1.病史,妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血,每次出血量以及出血的总量,3,多次刮宫或多次分娩史,1,2,内容,4,2.体征,4.产后检查胎盘和胎膜,胎盘边缘陈旧性紫黑色血块 附着处即
7、为胎盘前置部分,胎膜破口距胎盘边缘小于7cm 则为边缘性或部分性前置胎盘,检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘,3.辅助检查,（1）B型超声检查：最简单、最安全、最有价值 可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系； 超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄，妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者应诊断胎盘前置状态。 （2）磁共振检查（MRI）,妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。,妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。,鉴别诊断,脐带帆状附着、前置血管破裂,胎盘边缘血窦破裂,3,胎盘早剥,1,2,内容,4,4,对母儿影响,植入性胎盘,产褥感染,3,产时、产后出血
8、,1,2,内容,4,4,预防,避免多产、多次刮宫、降低剖宫产率、预防感染,戒烟、戒毒，避免被动吸烟,3,采取有效的避孕措施,1,2,内容,4,4,抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理,治疗原则,1.期待疗法,指征,期待疗法,左侧卧位，间断吸氧，保持孕妇良好情绪； 避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激； 适当应用地西泮等镇静剂 抑制宫缩 促胎肺成熟 纠正贫血 预防感染。,问题四：终止妊娠时机,（1）终止妊娠指征 反复多量出血甚至休克，无论胎儿是否成熟，为孕妇安全应终止妊娠； 妊
9、娠36周以上； 胎儿肺成熟者； 妊娠34-36周，出现胎儿窘迫、胎心异常、监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后终止妊娠； 胎儿已死亡或出现难以存活的畸形。,终止妊娠方式选择,1,剖宫产指征,完全性前置胎盘， 持续大量阴道流血,部分性、边缘性前置胎盘， 出血多，先露高浮， 妊娠36周以上，短时间不能结束分娩， 有胎心、胎位异常,测试测试测试,阴道分娩,边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计短时间结束分娩者。,可在备血、输液条件下人 工破膜，破膜后胎头下降 压迫胎盘前置部位而止血。,若破膜后先露下降 不理想，仍有出血 或分娩进展不顺利,紧急转运,如患者阴道流血较多，怀疑凶
10、险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应建立静脉通道，输血输液，止血，抑制宫缩，由有经验医师护送，迅速转诊到上级医疗机构。,知识拓展,凶险型前置胎盘的临床特点 当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，确诊需要影像学资料。当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。 前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常，阴道流血应警惕完全性胎盘植入。,凶险型前置胎盘围术期处理 凶险型前置胎盘患者常出现严重产前、产
11、时及产后出血、患者常继发休克、 DIC，需要输血、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子宫切除等措施，因此其围术期充分的准备及恰当的处理尤为关键。 对于凶险型前置胎盘择期剖宫产优于急诊剖宫产。术前应该充分估计手术难度，虽然凶险型前置胎盘特指继发于剖宫产后覆盖子宫瘢痕的前置胎盘，但是实际工作中若前置胎盘患者既往有子宫手术史如: 多次人工流产及清宫、子宫肌瘤挖除、子宫矫形手术等常伴胎盘植入，应该视为“凶险型前置胎盘”。此外患者既往下腹部开腹手术史伴盆腹腔脏器粘连，增加了术中出血及脏器损伤的几率，也增加了手术难度。术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施 ; 术前准备充足的血液制品、建立良好的静脉通道手术选择经验丰富的产科医师及麻醉医师。,凶险性前置胎盘处理,术中注意：充分子宫按摩，促子宫收缩，局部缝扎术 B-Lynch缝合 子宫动脉结扎术 子宫动脉栓塞术 水囊压迫止血 宫腔沙条填塞术,回顾总结,
