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1、最新卓越管理方案您可自由编辑最新卓越管理方案您可自由编辑 目录目录 心内科医疗质量评价体系与考核标准 2心内科医疗质量评价体系与考核标准 2 品质管理质量认证医疗质量评价体系与考 核标准心内消化呼吸肾内呼吸内科医疗质 量评价体系与考核标准 36 品质管理质量认证医疗质量评价体系与考 核标准心内消化呼吸肾内呼吸内科医疗质 量评价体系与考核标准 36 儿科医疗质量评价体系与考核标准 48儿科医疗质量评价体系与考核标准 48 感染内科医疗质量评价体系与考核标准 68感染内科医疗质量评价体系与考核标准 68 神经内科医疗质量评价体系与考核标准 87神经内科医疗质量评价体系与考核标准 87 肿瘤科医疗质
2、量评价体系与考核标准 104肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准 104 内分泌科医疗质量评价体系与考核标准 122内分泌科医疗质量评价体系与考核标准 122 肾脏内科医疗质量评价体系与考核标准 139肾脏内科医疗质量评价体系与考核标准 139 心内科医疗质量评价体系与考核标准心内科医疗质量评价体系与考核标准 一、科室管理（50 分）一、科室管理（50 分） 评价指标评价指标评价要点评价要点评价方法评价方法分值分值 1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月 质控考证为零 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月 质控考证为零 2.所有
3、在科室执业的医师、护士均已注册。2.所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质 控考证为零。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质 控考证为零。 3.执业医师、护士无超范围执业。3.执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师、护士无超范围执业的， 当月质控考证为零 发现一起执业医师、护士无超范围执业的， 当月质控考证为零 4.无虚假、违法医疗广告。4.无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考证 为零 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考证 为零 5.卫生技术人员与床位比例符合相关规定的要求。5.卫生技术人员与床位比例符合相关规定的要求。不符
4、合相关规定要求的，酌情扣分不符合相关规定要求的，酌情扣分 6.护士与床位比例符合相关规定的要求。6.护士与床位比例符合相关规定的要求。不符合相关规定要求的，酌情扣分不符合相关规定要求的，酌情扣分 1.严格执行医疗 卫生法律、法规和 规章 1.严格执行医疗 卫生法律、法规和 规章 7.在一切医疗行为中无收受红包。7.在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考证为零凡出现此类情况者，当月质控考证为零 8 8 8.在一切医疗行为中无收受回扣。8.在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考证为零凡出现此类情况者，当月质控考证为零 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗
5、位 职责。 重点是医疗质量和医疗安全的核心制度， 内容 包括首诊负责制、 三级医师查房制度、 分级护理制度、 疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、 危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、 处方制度、 查对制度、 病历书写基本规范与管理制度、 转科（转院）制度、临床用血审核制度、临床药事管 理制度、交接班制度。 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位 职责。 重点是医疗质量和医疗安全的核心制度， 内容 包括首诊负责制、 三级医师查房制度、 分级护理制度、 疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、 危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、 处方制度、 查对制度
6、、 病历书写基本规范与管理制度、 转科（转院）制度、临床用血审核制度、临床药事管 理制度、交接班制度。 科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。 核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分，扣 完为止 科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。 核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 分，扣 完为止 2.建立健全各项 规章制度和岗位 职责 2.建立健全各项 规章制度和岗位 职责 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制 度。 重点是 执业医师法 、 传染病防治法 、 医疗 事故处理条例 、 医院工作制度 、 突发公共卫生 事件应急条例 、 医疗废物管理条例 、 护士管理 办法 以及 抗菌药物临床应
7、用指导原则 、 处方管 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制 度。 重点是 执业医师法 、 传染病防治法 、 医疗 事故处理条例 、 医院工作制度 、 突发公共卫生 事件应急条例 、 医疗废物管理条例 、 护士管理 办法 以及 抗菌药物临床应用指导原则 、 处方管 每月随机抽查医护人员 12 名， 不熟悉相关 制度者，酌情扣分 每月随机抽查医护人员 12 名， 不熟悉相关 制度者，酌情扣分 4 4 理办法民 、 医师外出会诊管理办法 、 麻醉药品 和精神药品管理条例 、 医院感染管理办法等。 理办法民 、 医师外出会诊管理办法 、 麻醉药品 和精神药品管理条例 、 医院感染管理办法等
8、。 3.医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗及护理规 范和常规 3.医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗及护理规 范和常规 1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活 动相关的法律、 法规、 规章、 诊疗及护理规范和常规。 1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活 动相关的法律、 法规、 规章、 诊疗及护理规范和常规。 发现医护人员在临床诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗及护理 规范和常规的，酌情扣分。 发现医护人员在临床诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗及护理 规范和常规的，酌情扣分。 7 7 1.突发
9、事件应急预案和医疗救助预案。1.突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。无相应预案不得分。6 64.制定本科室突 发事件应急预案 （医疗和非医疗 事件）及医疗救援 任务 4.制定本科室突 发事件应急预案 （医疗和非医疗 事件）及医疗救援 任务 2.有相关部门或上级主管部门的联系渠道。2.有相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。无联系渠道酌情扣分。4 4 5.建立卫生专业 技术人员梯队建 5.建立卫生专业 技术人员梯队建 1.科室有专业技术人员梯队建设目标、 制度和实施措 施。 1.科室有专业技术人员梯队建设目标、 制度和实施措 施。 无科室梯队建设目标、制度和实施措施
10、的， 酌情扣分。 无科室梯队建设目标、制度和实施措施的， 酌情扣分。 3 3 2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施 目标。 2.科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施 目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情 扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情 扣分。 4 4设制度、继续教育 制度并组织实施 设制度、继续教育 制度并组织实施 3.每年对本科室本科室专业技术人员的专科技术、 科 研、继续教育进行考评。 3.每年对本科室本科室专业技术人员的专科技术、 科 研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。未进行考评的不得分。4 4 1.学科带头人具备承担省级以上 （含省级
11、） 继续教育 项目的能力。 1.学科带头人具备承担省级以上 （含省级） 继续教育 项目的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。5 56.学科带头人的 专业技术水平领 先 6.学科带头人的 专业技术水平领 先2.学科带头人在本专业省级以上 （含省级） 学术组织 任委员以上职务。 2.学科带头人在本专业省级以上 （含省级） 学术组织 任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。5 5 二、门诊医疗质量与持续改进（100 分）二、门诊医疗质量与持续改进（100 分） 评价指标评价指标评价要点评价要点评价方法评价方法分值分值 三、急诊医疗质量与持续改进（
12、50 分）三、急诊医疗质量与持续改进（50 分） 评价指标评价指标评价要点评价要点评价方法评价方法分值分值 1.心内科医师有义务参与急诊医疗工作1.心内科医师有义务参与急诊医疗工作 2.2. 3.3. 4.4. 5.5. 1依据工作量及 需求，合理安排专 业技术人员，提高 急诊能力，保证急 诊诊疗质量。 1依据工作量及 需求，合理安排专 业技术人员，提高 急诊能力，保证急 诊诊疗质量。 6.6. 四、病区医疗质量与持续改进（200 分）四、病区医疗质量与持续改进（200 分） 评价指标评价指标评价要点评价要点评价方法评价方法分值分值 1.病区执行三级医师负责制度1.病区执行三级医师负责制度未执
13、行三级医师负责制度不得分。未执行三级医师负责制度不得分。1010 2.普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根 据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在 2 小 时内执行。 2.普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根 据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在 2 小 时内执行。 未在规定时间内执行的酌情扣分。未在规定时间内执行的酌情扣分。1010 1.由具备执业医 师资质的医师、护 士，按照制度、程 序与病情评估结 果为患者提供规 范的服务。 1.由具备执业医 师资质的医师、护 士，按照制度、程 序与病情评估结 果为患者提供规 范的服务。 3.危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初 步评估，立
14、即通知上级医师到达现场处置病人， 确定初步诊疗方案，并立即执行。 3.危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初 步评估，立即通知上级医师到达现场处置病人， 确定初步诊疗方案，并立即执行。 未按规定及时间进行处置的视其情况 情扣分。 未按规定及时间进行处置的视其情况 情扣分。 1010 1.普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及 诊治方案，72 小时内应有副主任医师以上医师评 估结果及诊治方案，并逐步实施。 1.普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及 诊治方案，72 小时内应有副主任医师以上医师评 估结果及诊治方案，并逐步实施。 未按规定执行的不得分，执行不到位 的视其情况情扣分。 未按
15、规定执行的不得分，执行不到位 的视其情况情扣分。 20202.由上级医师负 责评价与核准住 院诊疗（药物、手 术/介入、康复） 2.由上级医师负 责评价与核准住 院诊疗（药物、手 术/介入、康复）2.危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医2.危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医未成立抢救小组的不得分。未随时对未成立抢救小组的不得分。未随时对2020 师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变 化，及时调整治疗方案。 师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变 化，及时调整治疗方案。 病情变化进行记录的酌情扣分。病情变化进行记录的酌情扣分。计划计划 3.72 小时内不能确诊的患者，科室应进
16、行疑难病 例讨论，确定诊疗方案，并加以实施。 3.72 小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病 例讨论，确定诊疗方案，并加以实施。 科室未进行疑难病例讨论的不得分。科室未进行疑难病例讨论的不得分。1515 1.根据病人临床特征、辅助检查及初始诊疗效果， 确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力 达到诊疗流程的标准化。 1.根据病人临床特征、辅助检查及初始诊疗效果， 确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力 达到诊疗流程的标准化。 无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱 的不得分。 无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱 的不得分。 15153.应用临床实践 指南和临床路径 指导临床诊疗工 作；应用临床路径 使诊疗流程标准 化。 3.应用临床实践 指南和临床路径 指导临床诊疗工 作；应用临床路径 使诊疗流程标准 化。 2.执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则， 特别是核心制度必须落实。 2.执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则， 特别是核心制度必须落实。 1）交接班制度：实行晨交接班制，每日应有值班 医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。 危重病人床旁交班。 1）
