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复印病案（历）授权委托书（模板）委托人姓名： 性别： 身份证号码： 联系电话： 受托人姓名： 性别： 与被委托人关系： 身份证号码： 联系电话： 委托原因及事项：本人工作繁忙，不能亲自到XX市XXX医院办理(复印)病历资料手续，特委托 （先生/女士）代理复印（住院号 ： ） 年 月 日至 年 月 日期间住院病历。用作伤残鉴定、医疗保险报销、就医、司法用途、其他： 。 受托人在委托权限内签订的相关文件我均予承认，并自愿承担一切法律责任。委托期限：自签署之日至上述事项办完为止。委托人签名： 年 月 日所托人签名： 年 月 日 复印病案（历）授权委托书【委托人】姓名： 性别： 身份证号码： 联系电话： 【受托人】姓名： 性别： 与委托人关系： 身份证号码： 联系电话： 【委托原因及事项】：因本人不能亲自到XX市XX医院办理复印病案（历）资料手续，特委托 （先生/女士）代理复印（住院号 ： ） 年 月 日至 年 月 日的住院病历。用作伤残鉴定、医疗保险报销、就医、司法用途、其他： 。受托人在委托权限内签订的相关文件我均予承认，并自愿承担一切法律责任。【委托期限】：自签署之日至上述事项办完为止。委托人签名： 年 月 日受托人签名： 年 月 日
