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1、DRGS的产生、发展与我国的应用现状,定义,DRGs（Diagnosis Related Groups） “诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、并发症、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。,DRGs-PPS（.Prospective Payment System） “疾病诊断相关分组-预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,目的,注：（1）依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应 （2）DRGS-PPS的制定达到医疗资源利用标准化,目的,产生背景,产生背景,美国政府在肯尼迪总统的倡导下，从
2、1965年起向部分国民提供健康保健补贴，即老年医疗保险基金（Medicare）和面向穷人的医疗救助基金（Medicaid）,1983年以前，美国老年医疗保险组织都是采取实报实销的方式，向医院支付医疗费用-老年医疗保险机构不管医院提供的服务是否合理都向医院支付费用,1965-1980年间美国的卫生总支出由139亿美元激增至996亿美元，医疗卫生经费由占GDP的2.0%激增至3.8%,预计1990年全国卫生服务费用总支出将达到3550亿美元，其中54%的医疗费用要由联邦政府负担,老年医疗保险基金预计到1998年将全部耗尽,合理的医疗保险制度和卫生管理政策迫在眉睫,发展经历,最初的疾病诊断相关分类系
3、统（DRGs）是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统。美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组-预付款制度付费方式，该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡献，被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据。,发展经历,发展经历,第一代DRGs（MEDICARE-DRGs）：这是由耶鲁大学Mill等人经近10年的研究于1976年完成的，资料取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共70万份出院病例的总结，首次根据解剖学与病理生理特点和临床特点，将所有的病例划成83个主要诊断类目，再按第一诊断、第二诊断（
4、CCs）的应用，主要手术操作、年龄等因素进行划分，最后将疾病分成492个单病种，每个病种的病例都具有相同的临床特点和统一的住院天数。 第二代DRGs（REFINED-DRGs）：国家卫生筹资管理局认为CCs的应用可能与国家医疗资源的大幅度增长有关，因此，它和耶鲁大学的卫生系统管理组织合作，于1985年完成了REFINED-DRGs的研制，由此构成了新的卫生保险付费基础 第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）：1987年，纽约州卫生部和3M卫生信息系统合作，对DRGs最初几年实施过程中发现的技术上的错误和遗漏提出了修改方案，DRGs系统的又进一步，考虑了下面8个因素，实行641个DR
5、GS分组,（1）主要诊断 （2）附加诊断 （3）主要手术 （4）重要的合并症和并发症 （5）年龄（以17岁）（6）新生儿体重 （7）昏迷时间 （8）是否死亡,发展经历,第四代DRGs（SEVERITY DRGs）：1993年美国国家卫生筹资管理局再一次对应用到DRGs的并发症和合并症目录进行校改，本次修改排除了与妊娠、新生儿、小儿有联系的DRGs。共计652个病种分组 第五代DRGs（ALL-PATIENT REFINED-DRGs）：以第三代DRGs为基础研制出来的，第五代DRGs将新生儿排除在外，增加疾病的严重程度，和患者的死亡危险程度 第六代DRGs（INTERNATION.L-REFI
6、NED DRGs）3M卫生信息系统发现各国家之间在实施前瞻性支付制度的政策时，出现了下面的矛盾：每个国家都要有独特的适合自己的DRGs；国家和国家之间不能实现DRGs的比较；没有一个一致的疾病多组分类系统，3M公司 研制出新的DRGs-国际化的单病种分组系统，第六代DRGS允许各国应用自己的诊断和操作代码，然后，应用疾病严重程度调节系统，对各国的诊断代码进行调节，达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要。这就需要一个准确的并且符合临床要求的系统整合病人的诊疗过程，以达到适应患者的卫生资源消耗的要求（ICD-10、ICD-9-CM-3）,发展经历,国际化的单病种分组系统建立在第三代DRGs
7、和第五代DRGs的精髓基础上，不仅应用于老年医疗保险系统，而且成为支出的评估系统。它包括330个基础DRGs分组，每个基础的DRGs分组包括三个严重性程度次级分组，附加两个误差型国际单病种分组共计992个DRGs分组（在美国应用时，有几个分组由于是适合非住院的患者而被删除。它的优点是可以作自身内部修改） 国际化的单病种分组系统从2000年正式应用于美国卫生费用预付款制度，并在应用中不断地改进和完善。 DRGS是目前各国医疗改革研究的重点、被公认为目前最科学的医疗支付方式,第六代DRGs（INTERNATION.L-REFINED DRGs）,DRGs对美国的影响,DRGs对美国的影响,DRGs
8、-PPS是美国医院在出院患者中提供服务补偿的支付制度，出院病人按其所属DRGs费用率进行费用结算，医院自负盈亏。 1、医院在提供医疗服务前即可预知医疗资源消耗的最高限额，从而调动医院积极性，在提供医疗服务过程中节约费用，提高效率并保证质量。美国1983年实施以来，对控制医疗费用的不合理增长，提高医院工作效率，保持医疗质量及推动医院间评估起到一定的作用。 2、美国医疗费用的增长率由1983年前的16%18%降到7%8%，短期住院率1年中下降了12%，治疗的病人数也减少了1%。 3、40年的实践证明，DRGS-PPS已经达到许多预期目标：一定程度上控制了医疗费用的不合理增长；提高了医院的效率和产出
9、率；通过医院各部门间的合作以缩短住院天数；加强了医院经营能力及管理效率，医院必须提高医疗质量和工作效率，才能保证患者在DRGs最高限额内满意出院，而同时有所结余,DRGs对美国的影响,疾病诊断相关分组-预付款制度在美国施行以来成果显著，这种方式既给医院有一定的经济刺激，提高了卫生资源的效率， 节省卫生资源总消耗，又提供了大范围的卫生服务，确实起到了控制住院费用效果的同时，既增加了卫生资源分配的平衡性，又提高了美国人的健康质量。美国的DRGs- PPS系统己经趋于成熟，并还在美国政府的大力支持下不断完善,DRGs对美国的影响,DRGS-PPS在实施过程中也出现了一些负面影响：1、是医院为减少病人
10、的实际住院日，增加门诊服务， 随之导致门诊费用上涨，使卫生服务的总费用并未得到很好的控制2、是医院在诊断过程中，有按收费高的病种诊断攀升的倾向 3、是私立医院不愿收治重病人4、是部分医院因收人减少，被迫取消了某些开销大，社会又确实需要的临床服务项目5、是存在医院服务质量降低，阻碍技术进步等问题。6、关于各种DRGs的分类方法也都存有争议,DRGs对世界的影响,DRGs对世界的影响,随着DRGs在世界范围内的推广应用，关注的问题除了卫生资源的使用、支出、价格 1、从总体资源和结果测量的角度进行质量评估 2、评价住院病人死亡率的差异 3、实施和支持多方位评定的临床路径 4、发展能持续提高卫生服务质
11、量的项目 5、支持以中介形式的管理、计划卫生资源和服务的系统 6、制定从总体角度预测和分配支出的方针。,不适用：康复性医院、精神病医院、长期护理性疾病的医院,世界上应用DRGs的国家,DRGs在我国,DRGs在我国,80年代末90年代初，北京、天津、上海、四川等医学院校和管理部门陆续开展DRGs的研究，虽然尚限于范围较小的实验研究，但已经初步证明DRGs机制，对促进我国医疗保险制度的改革，充分、合理地利用现有卫生资源具有一定的理论价值和实用价值,DRGs在我国,黄慧英 诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究。 中华医院管理杂志1994年10(3):131-136,北京市医院管理研究所早
12、期DRG研究,胡向阳，王原，张修梅 病例组合概念及其应用。中华医院管理杂志, 1994年12期,黄慧英，张大发，蔡予川，张路. 加强对大额住院病例资源消耗的管理。中华医院管理杂志, 1995年 3期,我国的医疗支付现状,面临问题： 1、按项目收费 具体 精细化到每一个项目缺乏诊疗规范 项目服务数量和范围变化的空间大增加不必要和不合理的医疗服务项目 2、医疗市场化 医院服务医师和患者信息的不对称， 利益 提供不必要的新项目或增加服务次数 3、“医药养医”、 “以检查养医” 最后结局：医疗费用日益上涨,DRGs的意义,DRGs的意义,1、全面、有效控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用,2、提高医院基
13、础质量管理有利于节约有限的卫生资源,3、巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度，遏制医疗保险费用的不合理增长,4、作为一种医疗服务提供方的支付方式可有效控制供方诱导需求和道德风险，激励其节约医疗资源,DRGs开展难点及对策,DRGs开展的难点,1、各级医疗机构尚未建立健全一个完整、充分可靠的住院病人电子信息系统 2、明确的临床诊疗常规及标准尚待建立等 3、有些医院的病历书写与疾病编码还未按ICD系统完全统一 4、医院费用管理制度不健全；医院大量的资料没有计算机管理，各个部门的信息难以集中分析 5、单病种付费方式将彻底改变我国的医院付费制度，相关部门还需进一步了解DRGs系统，以及它将为我国
14、医疗保险系统带来的好处，所以在改革方面显得谨慎而缓慢 6、全国的DRGs 研究目前还尚处于小规模的部分病例实验性尝试阶段 目前在部分地区的定点医院进行单病种的实验性应用,DRGs的对策,1、建立全国统一的信息库：患者性别和年龄、体质强弱程度、住院当天的状况、主要诊断、附加诊断（包括并发症和合并症）、诊检技术复杂程度、疾病轻重程度、病程分期分型、合并症轻重程度、是否手术和手术大小、住院天数、住院费用（包括主要的费用项目和主要药费）、主要治疗操作与技术强度、护理以及最终治疗结果,2、根据急性病人信息库建立并发症和合并症系统，在此系统的基础上，结合急性住院病人病情的严重程度，建立我国自己的急性住院病
15、人临床复杂程度系统。为了与国际医疗保险体系接轨，从而进行比较和相关的研究，我国可以直接应用国际上的WHO-ICD-10系统对疾病进行分类标准,3、我国医疗系统的复杂和庞大，同时考虑到研制出一个完善、适应我国国情的DRGs系统的艰难性和一次医疗资源消耗的巨大性，我国可以考虑在条件成熟的地区优先施行部分常见病种的DRGs系统。（DRGs系统应由研究医疗保险的专家、各级医院的医生和各个卫生部门专家，通过对我国急性住院病人信息系统内的急性住院病人疾病分类和统计分析研制我国DRGs系统,DRGs的对策,1、同其他的病种相比诊断相对明确统一；2、治疗方法相对一致，治疗程序相对稳定；3、病种和诊断以常见病为
16、主，如阑尾炎、白内障等；4、包括部分病种的并发症和合并症的分类；5、分析代表性病种不合理治疗、不合理检查和不合理医疗费 的比例,6、实施和信息反馈结合，逐渐增加病种数量 7、依据现代医疗技术和治疗手段日新月异的发展，以及社会消费水平和消费意识的不断变化，应定期对我国DRGs系统进行修改和完善 8、尽快建立和完善我国自己的DRGs系统，为我国城乡医疗保障制度改革服务，与世界医疗保险改革接轨；更合理均衡地分配我国卫生资源，为提高我国公民的健康服务,DRGs的发展,DRGs的发展,2004Y,2005Y,2006Y,北京市政府启动DRGs-PPS的研究工作在12家医院摘录70万份病历，并初步开发DRG 分组器软件与DRGs-PPS管理模型,2005Y,6月完成了四版ICD-10、ICD-9 （CM -3）临床版的修订工作,2006Y,北京市人力资源和社会保障局、北京市卫生局牵头建立包括市发改委、市财政局在内的政府联系会议制度，负责DRGs-PPS的协调工作,20
