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1、上海市第十人民医院手术室护理质量考核标准项目分 值 考核内容扣分标准得分备注基本要求10分31.科室有护理质量管理组织，规章制度健全，操作规程及岗位职责明确，每月质量考核有分析、评价及持续改进，有记录一处不符合求扣1分。22. 护士行为仪表规范，佩戴胸牌上岗，外出衣，鞋有明显标志，定点放置，区分明显。坚守工作岗位，遵守劳动纪律，护理标识统一。一处不符扣1分。脱岗扣2分。33. 手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。各区室内物品摆放规范、清洁、整齐、安全、位置固定，区域功能与实际工作内容保持一致。内外交换车，转送车清洁，定期消毒。清洁用物标识明显，分开清洗、悬挂、消毒。洗手装置配有时
2、钟，指甲剪和洗手流程图。医用垃圾处理规范，有记录一处不符扣0.5分。24.护理部下达的任务（会议、理论及技能考试、业务学习、技能培训、护理查房、记录本等）准时完成，符合要求 业务培训有计划、有落实，资料记录完整一处不符扣1分，未完成一次扣2分。护理质量30分5有年度工作计划、总结，月工作重点、周安排并记录一处不符扣110物品管理：1.有常规器械、仪器设备管理制度2. 麻醉诱导间，手术房间，复苏室各种器械、仪器清洁，功能良好，处于备用状态，定点放置。3.吸引器、中心吸引、吸引装置性能良好4.熟悉各种设备器械的性能，掌握使用、保养、保管和消毒灭菌方法及灭菌效果的监测5.抢救车清洁、规范、整齐，药品
3、齐全，各类物品定位放置，专人保管，严格交班有记录，护士长每周检查并登记签字6.应急氧气分类定点放置，有明显标识（空或满）1-2条一处不符合要求扣0.5分。3-4条一处不符合要求扣0.5分。5条一处不符合要求扣2分。6条一处不符合要求扣2分。10无菌技术管理1. 工作人员头发，指甲符合要求2. 严格执行无菌操作规范，并建立监督制度3. 无菌物品，非无菌物品和一次性物品分开放置，标识明显，专人管理4. 无菌物品符合要求，按灭菌日期依次摆放、取用时按照“左进右出”的原则5. 每月一次空气细菌培养，抽查无菌物品（不少于4次），物品表面（不少于2次），医护人员手细菌培养，并登记6. 等离子灭菌锅要专人负
4、责，持证上岗，并有灭菌检测记录7. 建立手术间，无菌物品存放间清洁消毒制度，连台手术之间再次消毒处理制度，定期清洗更换层流过滤装置一处不符合要求扣2分5药品管理1.手术间各种药物齐全，标识明确，满足病人需要2.药品定位放置，每日查对，无过期变质3.外用药、消毒剂等各类药品标签清晰，专柜放置，无过期变质，毒麻药品专锁、专柜、专人管理，班班交接。4.护士掌握药品作用及用药观察。护理安全20分1010一、 安全制度落实1.护士知晓并落实核心制度（交接班制度、查对制度、用药观察制度等），保障护理安全。2.护理人员掌握停电、停水、停气、火灾等突发事件处理预案，并定期组织演练，熟悉职业暴露危害防护。3.护
5、士知晓护理缺陷上报及管理制度，鼓励主动上报不良事件，有相应记录与持续改进措施。4.与病房、急诊、ICU交接患者有交接记录5.标本管理：专人负责保存和及时送检并记录，严格查对做到准确无误。6.手术清点记录完整，器械护士、巡回护士双签字7.灭菌标识粘贴正确二、病人安全：1.手术病人安全标识明显（腕带、管道标识等），严格遵守术前，书中核对制度，接台手术应反复核对并签字，。2.手术体位摆放正确，术中注意观察体位，肢体受压状况及输液是否通畅等，手术用物实行“四清点”，防止不良事件发生3.严格执行护理无菌技术操作规程4.科室之间转送病人交接规范，转科病人专人护送，危重病人专人陪检率100%5.无护理并发症
6、13项未做到扣1分4项主动上报不扣分或酌情扣分，不主动上报发现一次扣5分。57项一处不符合要求扣0.5-2分。一项做不到扣1分出现护理并发症酌情扣1-3分护理服务20分护理文书10分20101.落实首问负责制，护患沟通制度，执行护理服务知情告知2.提供心理护理服务，保护患者隐私3.做好常规手术术前访视及术后回访工作，了解病人的心理、病情状况，充分做好术前准备工作4.有效预防并防止投诉发生1.客观、真实、准确、及时、规范、完整2.体现专科特色，使用医学术语，并由注册护士签全名一处不符合要求扣0.5分。满意度每降低一个百分点扣0.5分。发生一次投诉扣2分。记录欠客观、及时、准确扣1分。其余一处不符合要求扣0.5分。护理教学10分101.带教教师有带教计划、教学记录2.材料齐全、完整，符合要求3.按计划落实各项带教任务4.实习护生对带教老师的满意度85%未按计划落实各项带教任务一次扣1分，满意度不达标扣1分，其余一处不符合要求扣0.5分。3
