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1、护理分级标准解读,中华人民共和国卫生行业标准,背景与意义 标准条款解读 问题及对策,内 容：,第一部分：背景及意义,护理分级背景,1982年卫生部下发了卫医字第10号医院工作制度，其中在护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级：特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。,问题： 1.划分依据不够充分，护理级别所涉及的内容不仅仅是患者病情程度的轻重，比如病人的自理程度、需要护士照护的程度以及病人的资源等等内容，在以“病人为中心”的整体护理模式下，仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。 2.收费的问题，事实上很多得到护士照护的病人，收费并没有相一
2、致，护理服务劳动价值体现不足。 3.不能很好指导临床合理配置护理人力的依据。,2009年卫生部印发 综合医院分级护理指导原则（试行） 在4个护理级别的确定标准中提出了依据患者疾病的轻、重、缓、急和患者的自理能力，将患者的自理能力首次作为分级护理依据之一。使护理分级的确定依据更加完善。,国际资料,20世纪50年代以来，以患者护理需要为依据提出了患者分类系统，根据患者每天所需的护理时数，量化护理活动并划分护理级别，达到分析护理人力需求并以此指导护理人力配置的目的。,根据患者病情轻重（分一、二、三、四级）和每项护理操作规程所需时间（经科学测算）计算出每班所需护士数。护士长根据各级护理人员职责、工作能
3、力和患者的要求分配分管护士，有效地保证了分级护理质量的落实。,美国：,患者病情轻重程度为ABC三个度，同时根据患者的生活自由度分14级，由三个度四个级依次组合为12个类别，分别为A1A4、B1B4、C1C4。 1级：禁止自己活动或完全不能活动，基本生活行为完全需要帮助。 2级：允许床上活动且自己有床上活动的能力等。,日本：,我国护理标准专业的组织发展,体系建立阶段,2012年，国家卫计委批准成立护理标准专业委员会，由主任委员、秘书长和委员等共23人组成。,负责组织制定（修订）护理标准专业框架和体系，相关管理、服务行为、技术及评价的规范和标准，为我国护理标准的系统化制定和发展奠定基础。,制定我国
4、护理标准专业的5年发展规划，使我国护理标准的制定工作从国家层面逐步实现有方向、计划。,我国护理标准专业的组织发展,规范化发展阶段,2011年获原卫生部批准立项的护理分级和静脉治疗护理技术操作规范，已于2013年由卫计委发布从2014年5月1日开始执行。,2013年，由护理标委会提议的压疮护理和疼痛评估两项标准获批，正在起草中。,2014年，由护理标委会提议的护理记录书写规范获批。,意义：对护理专业发展的促进,是护理专业发展的重要技术基础 （没有护理管理、技术和服务标准，也就谈不上质量） 是进行护理服务和评价与改善护理服务结果的准则 是加强护理管理的技术依托 是出现护理质量纠纷时重要的仲裁依据,
5、第二部分：护理分级标准条款解读,本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。,1、范围,解释 1）各级综合医院-包括了一、二、三级综合医院。 2）其他类别医疗机构-包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分机构收治的老人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行。,2.1 护理分级 nursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。,2、 术语和定义（下列术语和定义适用于本文
6、件）,解释： 1）“和” 即二者均考虑：病情+自理能力 2）“或” 即在特定情况下考虑其中的某一方面 如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理 如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理,2.2 自理能力 在日常生活中个体照料自己的行为能力。,解释：1）强调的是自我照护 2）“生存环境”： 疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存。 “医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因
7、环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难。,2.4 Barthel指数 （BI） 对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100分。,2.3 日常生活活动 （ADL） 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。,3、护理分级,解释： 此级别与原护理级别相同，共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力。,3.1 护理级别 依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。,3.2 分级方法 3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情
8、等级。,解释： 1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者。 2）“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。 3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生确定病情等级：无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”。,3.2.2 根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级,解释： “动态调整” 1）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑 2）因“变化”而调整，体现“动态” 无时间、频率的限定（贯穿于住院期间） 病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和（或）
9、自理能力相对应的护理级别 如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时 如：乳房肿块择期手术患者入院时手术后,3.2.4 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级,3.2.3 根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级,3.3 分级依据,解释： 该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求,维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。,3.3.1 符合以下情况之一，可确定为特级护理：,案例分析-第一阶段,患
10、者 刘* 男 69岁 入院日期 2014-5-9 11:30 【主诉】胸痛4小时 【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效。9:30至院急诊。心电图（S-T段在II、III、aVF导联轻度抬高，在V5-V6轻度压低），心肌酶谱结果显示明显增高，经急诊紧急对症处理疼痛无明显好转进一步诊治而收至心脏监护病房 【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞” 医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、
11、保持大便通畅及情绪稳定等,日常生活活动（ADL）评估,姓名 病室 床号 住院号,根据患者病情 1）“病危” 2）随时突变 3）急救治疗及监护,护理级别： “特级护理”,自理能力“重度依赖”,符合特级标准中a)b)条款,3.3.2 符合以下情况之一，可确定为一级护理：,解释： 1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级：维持 生命、随时抢救，危重、随时变化并进行监护，大或复杂、严重的患者）， 此条款关键界定于“急救”之后的重症患者 2）此阶段疾病刚由危重急救转归平稳，其严重程度及变化还存在一定的风险 及不可测性。故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求 3）d）在
12、无病情影响情况下，自理能力等级重度依赖成为确定护理级别依据,病情趋向稳定的重症患者； 病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 自理能力重度依赖的患者。,案例分析-第二阶段,2014-5-9当日下午16:30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。 2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmHg、心率69次/分、偶发房性早搏II、III、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶检测降至正常。医嘱停
13、“病危”,日常生活活动（ADL）评估,姓名 病室 床号 住院号,综合病人状况 1）已脱离急救状态的重症患者 2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能 3）急救治疗及监护,级别调整 “I级护理”,符合“一级”标准 a）趋向稳定的重症患者 b）随时可能发生病情变化的患者,3.3.3 符合以下情况之一，可确定为二级护理：,解释： 1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化） 2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不 明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等） 3）a、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求
14、 4）“且”指“同时”，所以条款 a）b）明确了在患者病情好 转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据 5）在无病情影响状况下c）自理能力中度依赖作为定级依据,病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者,案例分析-第三阶段,2014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/76mmHg、心率69次/分、偶发房早。相应的血清酶检查：CK 110 U/L（34-170）CK-MB 15 U/L（10） 医嘱：患者转出监护室至普通病房继续
15、治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。,日常生活活动（ADL）评估,姓名 病室 床号 住院号,综合患者情况 1）趋向稳定但部分疾病指标尚未完全正常需继续观察 2）因疾病性质不易过度活动及劳累需继续休息 3）自理能力总分75分“轻度依赖”,变更为“二级护理”,符合二级标准 a）病情稳定、仍需观察、仍需卧床，且自理能力轻度依赖,3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理,解释： 1）此级别条
16、款明确了疾病的等级程度“稳定、康复” 2）“且”“同时”或“包括”，即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖）,自理能力分级,根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、 轻度依赖和无需依赖四个等级,4.2 分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、 如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进 行评定，将各项得分相加即为总分。,4.1 分级依据 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活 活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能 力等级,实施要求,2.实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针对性护理 如：每一个手术患者在术前都需要提供心理支持、术前相关训练、指导；术后需要提供基础、专科护理、营养及饮食指导、康复功能锻炼等等 如：如二位不同年龄段的乳房肿瘤术患者。同样的疾病因年龄、疾病严重程度、患者对疾病心理及生理承受的能力、治疗效果的不同，产生的疾病转归也会
