{精品}产后出血的病例讨论.

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1、产后出血病例讨论,护理学会妇产科专业委员会 学术组 2012-4,内容,由责任护士汇报病例,病例汇报,一般资料,何女士，33岁，四川人，无业，中学程度,入院日期,-23 5:0步行入院,主 诉,停经2+周，下腹阵痛小时伴阴道流水,现 病 史,孕6产，LMP: xxxx-EDC:xxxx-,不定期产检共次，既往孕产史：人流3次,病例汇报,既往史,前次胎盘粘连史,月经史,无异常,家族史,无异常,分娩史,足月顺产2个女婴，体重分别为：3.5kg 3.8kg，健在。3岁和5岁,入院查体,T36.8、P88次/分、R20次/分、P144/92mmHg 一般情况:身高155cm，体重81kg？，孕前体重不

2、详 神志清，贫血面貌、营养中等，无颈部淋巴结肿大，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢无水肿、无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状。,入院查体,产科情况: 宫高38cm，腹围121cm，估计胎儿4.1kg， LOA，胎心音140次/分。骨盆外测量25/28/20/9(cm) 于12/7 01：00产妇出现有规则宫缩,20秒/4-6分 肛查：先露头，已衔接，宫颈消，宫口开1cm， S-3 胎膜已破，羊水清。,辅助检查,入院诊断,孕6产2孕42+1周LOA单活胎 过期妊娠 轻度子痫前期 妊娠合并中度贫血 乙型病毒携带者,产程图,产程经过,产程经过,分娩经过,14:15 会阴侧切下顺娩一活女婴,阿氏评分10分

3、.体重4.2kg,遵医嘱静脉滴注林格氏液500ml+缩宫素20单位,腹部压沙袋,卡孕栓0.5mg 塞肛,血压146/95mmHg,心率8次分。 14:20 阴道出血多,达200ml,报告医生,检查胎盘部分剥离立即徒手剥离胎盘,查胎盘胎膜完整,胎盘有cm粗糙面，大小为2422cm,重约780克追问病史有产后出血史。,处理经过,14:26 子宫轮廓摸不清，质软，出血达400ml,色暗红，伴有血块，按摩子宫, 缩宫素20单位宫颈注射.建立第二条静脉通道,快速补液,双管静滴林格氏液、聚明胶肽溶液，米索舌下含服，葡萄糖酸钙等加强子宫收缩，同时予以吸氧，持续心电监护，并急查软产道宫颈无裂伤，但阴道仍有活动

4、性出血，色暗红，子宫下段收缩不良，立即欣母沛250ug宫颈注射, 血压138/90mmHg,心率90次/分。,处理经过,14:30 出血达800ml,宫底平脐,质软,子宫收缩差, 再次欣母沛250ug宫体注射, 留置尿管，引出50ml尿.色？ 血压130/81mmHg,心率95次/分。,处理经过,14:35 出血达900ml,宫底平脐,质硬,出血渐少,考虑子宫下段收缩乏力,宫颈钳钳夹宫颈前后唇. 急查血常规，凝血四项，（离子六项）？.交叉配血，急诊床边B超排除宫腔有残留物同时告病重，一级护理，计小时出入量，加强保暖，二线医生及高级责任护士一起在产房监护产妇面色稍苍白，四肢湿冷，血压100/70

5、mmHg、 P106次/分、 SPO2 98%。,处理经过,14：50 阴道无活动出血,子宫收缩好，累计总出血1000ML，血压93/50mmHg、P100次/分.查血常规：血红蛋白60g/L,HCT35%，给予输红悬液3U,血浆400ML。 15:00子宫收缩好,宫体硬,宫底平脐.阴道无活动出血.,转归,16：45 生命体征平稳后，子宫收缩好， 宫底平脐，阴道出血少， 送回病房观察。 5天后各项指标正常出院。,实验室检查变化,HGB 8 g/L 6.5g/L HCT 24 % 30% PLT 111109/L 112109/L FIB 2.3 2.3 PT 12.6 12.7 APTT 20

6、 21 TT 6 12,病例中 存在哪些问题?,讨论问题,针对高危因素，有无恰当的预防措施（人、机、物、法）启用评分表预测产后出血了吗？。 产程观察和落实上报制度吗？ 处理上执行抢救流程？产后催产素的使用规范吗？ 如何准确评估出血量？ 如何进行液体管理？输血及输注其他血制品的管理？ 护理记录能体现观察内容和指标？ 难点分析：DIC的早期识别（DIC前期）和预防,回顾病例,多孕多产史 妊娠期高血压疾病，未定期产检 过期妊娠 巨大儿 精神因素 产后出血病史,回顾病例,产前综合评估有什么问题？预测到位？,产科因素：轻度子痫前期 子宫因素：产次过多 全身因素：妊娠合并中度贫血 产前未定期产检 不良生育

7、史：产后出血史 本案例未进行产后出血的风险评估 心理关注不够 未及时进行产程干预 乙型病毒携带者,个案原因分析,预测产后出血评分表,产后出血的预防,对产妇进行产后出血的风险评估 重视产程处理 加强心理护理 提前开放静脉,使用16一18号留置针 备血 准备好催产素、沙袋.宫颈钳等 重视催产素的正确使用 规范的按摩子宫 有效的吸吮,回顾病例,产程中有什么问题？,回顾病例,处理流程中有什么问题？,回顾病例,胎盘完整 分娩一个巨大儿医生没有用器械检查软产道，宫颈有无裂伤？没有汇报和记录。 当时的血常规应该在汇报和记录,E:市护理学会产后出血抢救流程.doc,产时预备,预警方案： 产后出血评分5分，出血

8、机会增加，分者阳性预报率100% 提前开放静脉通道，并用Y型16一18G留置针，必要时备血 分娩时护理组长、医生必须到场监产 准备产后出血各方面的准备（人员、药品及其它物品）,产后出血的病因,即“4T”记忆 Tone张力70% (子宫收缩） Trauma损伤20% （损伤） Tissue组织10% （胎盘） Thrombin凝血酶1%（血液系统） 第五T理论Tumor肿瘤因素宫颈癌，滋养细胞肿瘤，肿瘤年青化。,宫缩乏力产后出血的特征,出血发生在胎盘娩出后。 出血量多、色暗红、出血呈间隙性。 加强子宫收缩后，出血可缓解。 触诊子宫软、轮廓不清、查子宫下段不收缩。 其它出血因素相继排除。,如何准确

9、评估出血量,累积失血量 SI=脉率/收缩压 正常值=0.5 SI1.0 失血约2030%(5001500ml) SI1.0 失血约3050%(15002500ml) SI=2.0 失血约5070%(25003500ml) HB的测量:下降1GHB,失血量约400500ml RBC测定:RBC下降100万,HB至少下降3G,即失血 量约为13001500 ml。 继续失血量 容积法、称重法、面积法计量出血。,血容量补足的标准,两个“100”，两个“30” 收缩压100 mmHg 心率100/min 尿量30ml/h 红细胞压积30 皮肤温暖，红润,静脉充盈,脉搏有力。,应用子宫收缩药物,子宫平滑

10、肌兴奋药物 （常用） 缩宫素受体激动剂（使用） 前列腺素（常用） Ca+（少用）,产后催产素使用要点,催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药，因为未稀释的催产素给药后可导致一过性血管扩张和低血压 一级循征证据推荐胎肩娩出后肌注10U催产素 产后500ml乳酸林格液加入10U催产素，以250ml/h的速度静脉滴注，相当80mu/min，维持2小时，防止宫缩乏力 坚持早吸吮促进子宫收缩 24h内用量不超过80u,E:市护理学会用药指南.doc 用药指南.doc,宫颈钳夹术的方法及注意事项,术前应排空膀胱 ；使用无齿卵园钳34把 按摩子宫，掏出宫腔内积血后进行； 宫颈上下唇一起均匀钳夹（45公分长

11、） ； 钳夹时间（3045分钟）；4-6小时。 松钳时间为钳夹1530分钟后间隙一把一把松钳；,回顾病例,护理措施中有什么问题？,护理措施,呼救组织抢救团队，建立有效的生命支持 A：通道（气道与输液通道） B：管好呼吸 C：管好循环 D：药物使用 E：有效的子宫按摩 F：评价效果,管好呼吸,鼻吸氧： 吸入的氧浓度为3035 氧分压为220250mmHg 面罩吸氧：密闭面罩吸氧法所吸入的为100 的纯氧氧分压为760 mmHg,管理好循环,建立有效的静脉通道 以16号以上静脉留置针建立两条以上的静脉通道，必要时做静脉切开、颈静脉穿刺、或中心静脉置管保证液体迅速灌注，提高抢救成功率 补液速度及补液

12、量: 一般最初20min输1000ml，第一小时内应输入2000ml，以后据综合指标酌情调整 选好补液种类: 扩容治疗时常用液体包括晶体液、胶体液、血制品和血液代用品。晶体液主要补充细胞外液；胶体液主要补充血管内容量,按摩子宫收缩的方法,助产者连续用一手置于宫底部：拇指在前壁，其余4指在后壁，均匀有节律性地按摩子宫底。 可一手握拳置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并做按摩。 按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止。 按摩时应注意无菌操作，通常持续15min多能奏效。,护理监护的要点,基本生命体征监测： 监测神志、面色、口唇，体温、血压、

13、脉搏、呼吸，甲床， 尿量、评估出血量及出血速度 制定护理措施 .,护理监护的要点,测压 血压与休克指数： 临床上常用脉率/收缩压mmHg，计算休克指数，指 数为0.5多表示无休克；1.0-1.5有休克；2.0为严重休克。 中心静脉压（CVP）： CVP正常值为6-12cmH2O），当CPV6 cmH2O时，表示血容量不足；高于15cmH2O）时，则表示心功能不全,护理监护的要点,尿量 正常人尿量约50ml/小时。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标 。,输血及输注其他血制品的管理,严格执行输血各项查对制度。 最好不用库血，防止医源性输血障碍发生。 输血时血的温

14、度必须与体温接近，低于度的血可引起心室纤颤和心脏骤停。 血液制品取回后应及时输注，特别是血小板、血浆、冷沉淀保证溶解后30分钟内输注。,护理文书上有什么问题？,难点分析,在短时间内出现大量失血，产妇迅速发生休 克，生命体征极不稳定，发生凶险性产后出血，助 产士可采取的措施。,如何做好病人各项指标的评估,“一看” 看神志:休克早期,脑组织缺氧尚轻,伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随病情发展，脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠、意识模糊，至晚期则昏迷； 看面颊、口唇和皮肤色泽：当周围小血管收缩、微血管血流量减少量，色泽苍白，后期因缺氧、淤血，色泽青紫； 看毛细血管充盈时间：正常者可在1s内迅速充盈，微循环灌

15、注不足时，则充盈时间延长 。,如何做好病人各项指标的评估,“二摸” 摸脉搏：休克代偿期，周围血管收缩，心率加快， 收缩压下降前可以摸脉搏增快。 摸肢端温度：周围血管收缩，皮肤血流减少，肢端 温度降低，四肢冰冷 。,如何做好病人各项指标的评估,“三观察” 小量出血，持续不停，初期因代偿功能正常，血压脉搏多无改变，一旦代偿失调，则可陷于严重休克甚至死亡 隐性出血，子宫颈口被凝血块堵塞，血液积滞于宫腔内，常使宫底逐渐升高，体积增大，如不仔细检查，常被忽略，发现较迟者甚可陷于严重休克 如果出血与休克不成正比，或无休克但出现血液不自凝，氧饱和度低于95%以上，应注意病情危重可能是迟发性羊水栓塞必须尽快报

16、告医生,如何识别休克的早期症状,意识异常； 脉搏细速100次/分或不能触及； 四肢湿冷（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿； 收缩压80mmHg-注意子痫前期特殊性 脉压20mmHg 原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上,DIC的早期识别,流血多且血液不凝者，考虑可能有凝血功能障碍。 试管法监测凝血时间。 试验室检查凝血功能异常。,病例中 存在哪些问题?,母亲的并发症,产后出血对母亲的影响,贫血 失血性休克 DIC 席汉综合征,做好产妇与家属沟通,入院时进行相关的风险告知； 操作过程中做好解释，取得产妇的配全； 抢救完毕由医生再作详细解释； 产后做好产妇与家属的沟通桥梁，并进行相关的健康教育及康复指导。,经验总结,助产士在接诊孕产妇时均需重视综合评估，启用评估表进行预测产后出血； 采取积极有效的措施预防产后出血； 定期对科内人员进行培训，提高其警惕性，熟练掌握产后出血的抢救流程，用药的指南 重视团队的密切配合