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1、血液系统疾病对肺的影响,血液疾病对肺产生影响的主要因素,肺-血液疾病的靶器官,血液疾病患者在其疾病过程中，肺是经常受到累及的的器官，特别是恶性血液疾病本身可引起多个系统脏器的损害，其中肺部表现非常多见。 在化疗、放疗、靶向治疗和骨髓或干细胞移植过程或随后阶段对肺也会产生感染或非感染性的肺部并发症，涉及炎症和免疫反应机制。,肺泡-毛细血管屏障,血液疾病患者在其疾病过程中据统计可有40-60%出现肺部并发症，显著影响患者的预后。有许多因素使得肺在血液疾病中成为有重要临床意义的靶器官。,肺泡-毛细血管屏障,1.起源于骨髓的炎症细胞经过肺, 驻留、增殖、释放毒性物质。 2.肺实质细胞在损伤打击后常是毒
2、性物质或是炎症/反应和修复过程的作用靶位。,肺-毛细血管屏障,3.致病原可通过气管或血管很易进入肺内聚集。血液疾病导致的免疫缺陷和免疫调节病毒形成肺内炎症/免疫反应表现异常 。 4.治疗药物或放射的毒性作用，使肺成为炎症/反应和修复过程的作用靶位。,血液疾病本身在肺部的表现,白血病,白血病是一类起源于造血或淋巴干细胞的恶性疾病，对全身各组织器官均有浸润破坏作用 通常分为急性淋巴细胞白血病、急性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病,白血病肺部表现,急性白血病是造血系统恶性肿瘤最常见的疾病，以起病急、骨髓和外周血异常原始及早期幼稚细胞无限增殖为特征，生物学上具有高度异质性。根据其恶变
3、细胞系列又分成急性淋巴细胞性白血病（ALL）和急性非淋巴细胞性白血病。 主要临床表现有贫血、发热和感染、出血、不同部位的淋巴结肿大。,白血病肺部表现,一、浸润 白血病细胞肺部浸润的发生率约为1020，与白血病类型相关。急性多于慢性，以急性粒细胞白血病、急性粒细胞-单核细胞白血病为常见；慢性白血病一般发生在急变期。 浸润和骨髓白血病细胞增生程度及外周白细胞总数有关。白血病细胞数量多，体积大，使血液粘稠度增高，在流经低压的肺循环时易在肺内郁积。,白血病肺部表现,一、浸润 肺部浸润的X线表现缺乏明显的特征，且常和感染并存，较难鉴别。白血病细胞高度浸润可引起大的结节状病变，易误诊为肺癌，也可栓塞细小肺
4、动脉引起肺栓塞，少数可形成多发空洞。,20100126马宝明,20120223慢粒急变,白血病肺部表现,二、出血 白血病患者由于血小板减少、血管通透性增加、白血病细胞肺内浸润以及药物（如阿糖胞苷、环磷酰胺、阿霉素等）对肺的损害，肺出血发病率很高，约3287，但只有不到25的患者出现咯血， 胸部X线常显示局部有弥漫性浸润影，肺出血常在死后才被确诊。肺出血在髓细胞性白血病中比淋巴细胞性白血病多见，小儿比成人多见，单核细胞性白血病患者死因中最多的是出血。,白血病肺部表现,三、纵隔淋巴结肿大 急性淋巴细胞性白血病以纵隔、肺门淋巴结肿大多见。,白血病肺部表现,四、胸腔积液 白血病细胞浸润胸膜可导致胸腔积
5、液。多为单侧，可为血性，多见于慢性白血病。真正白血病细胞浸润的仅占5%，多数为淋巴管受阻、心衰所致。,淋巴瘤肺部表现,淋巴瘤是一组原发于淋巴网状组织的恶性肿瘤，其特征是无痛性进行性的淋巴组织增生及淋巴结肿大，尤以浅表淋巴结肿大为显著，常伴有肝脾肿大。晚期有贫血、发热和恶液质。 由于起病方式、淋巴结外组织器官的涉及率、病程进展以及对治疗的反应不同，本病分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。,淋巴瘤肺部表现,霍奇金病HD是淋巴系统的一种恶性增殖性病变，起病之初，病变往往仅限于一个区域的浅表淋巴结，以后扩散到邻近淋巴结或淋巴组织。晚期可通过血液播散涉及各器官组织。 非霍奇金淋巴瘤是组织学类
6、型、临床表现以及生物学行为显著差异的源自淋巴系统的恶性肿瘤。与HD相比较，侵犯外组织的倾向大，多病灶累及，治疗反应不一。按病理学分结节型（滤泡型）和弥漫型。按细胞学分淋巴细胞（高、低分化），混合细胞和组织细胞。,淋巴瘤肺部表现,恶性淋巴瘤的肺部病变大部分是继发的，原发性肺恶性淋巴瘤少见，且大部分是非霍奇金淋巴瘤。 原发性肺部淋巴瘤 原发性肺部淋巴瘤起源于支气管相关的淋巴组织，故被认为是粘膜相关性淋巴瘤，肺部表现为单侧或双侧的肺或主支气管受累，伴或（恶变前）不伴有肺门或纵隔淋巴结侵犯；确诊3个月内无胸外病灶的证据；,20100310柯勇达,淋巴瘤肺部表现,淋巴瘤常引起肺部的继发性病变，从尸体解剖
7、所见，肺病变发生率高达30%50%。有肺病变的病例，病情多呈进行性进展，且治疗缓解率低，预后较差。,淋巴瘤患者肺部表现,淋巴瘤患者胸部受累的临床表现无特殊性，可表现为胸痛、咳嗽、胸闷及气短等，最为常见的肺部表现为纵隔、肺门淋巴结肿大，尤其是前上纵隔及肺门淋巴结明显肿大常提示淋巴瘤。,淋巴瘤患者肺部表现,一、纵隔淋巴结肿大 X线胸片，霍奇金病约4367有纵隔淋巴结肿大，呈不对称波浪状或分叶状肿块，可单侧或双侧，肿大的淋巴结可压迫气管、血管和神经，产生呼吸困难甚至窒息、上腔静脉阻塞综合征和声音嘶哑。当表现为双侧肺门影增大时应与结节病鉴别。,淋巴瘤肺部表现,二、浸润 恶性淋巴瘤发生肺实质浸润者约占2
8、0%30%，由纵隔淋巴结直接向肺部蔓延扩展时呈肺野内圆形或肺叶形分布，易与肺炎相混淆，经淋巴道扩散者肺内呈大小不一粟粒状结节，亦有呈肺内较大的孤立结节，并可形成空洞，少数有支气管内病变者可引起阻塞性肺炎或肺不张。,20100126马骥良淋巴瘤,血液疾病感染性肺部并发症的临床类型,血液病肺部感染原因,中性粒细胞数减少和功能缺陷 免疫缺陷：化疗及肾上腺皮质激素等应用加重免疫紊乱 皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体入侵 院内感染等,细菌性肺炎,以往革兰阴性菌，特别是铜绿假单胞菌是主要致病菌，但由于经常预防性使用抗革兰阴性菌的抗生素，以及血管内导管的应用，革兰阳性菌也在增多。,白血病肺部感染和浸润的鉴别
9、,白血病肺部感染和浸润的鉴别,病毒性肺炎,最常见引起血液疾病患者下呼吸道病毒感染的是巨细胞病毒 （CMV）。其他如呼吸道合胞病毒、腺病毒、人疱疹病毒也可参与. 肺部通常表现为细微片状影，或弥漫性磨玻璃片状影，同时伴小结节影。,巨细胞病毒感染,呼吸合胞体病毒感染,真菌性肺炎,血液系统疾病免疫低下患者易发生的真菌感染中，曲霉、念珠菌、隐球菌、毛霉最常见。,曲霉感染,曲霉感染有多种表现，从定植到致死性的侵袭性感染。曲霉可影响全身各个器官，但主要影响肺和中枢神经系统。80%以上的侵袭性曲霉病都涉及肺部，可以作为主要表现或是全身播散型曲霉感染的一部分。,侵袭性曲霉病,侵袭性肺曲霉病 70-90% 急性侵
10、袭性 慢性坏死性 播散性曲霉病 中枢神经系统10-15% 其他,侵袭性肺曲霉病的影像学表现,HRCT对早期诊断极有帮助。 非特异性表现 实变或浸润影 结节 空洞 特征性表现 Halo征（月晕征） Air crescent征（新月含气征） Hypodense征（低密度征）,Halo sign月晕征 D 0-5,Air-crescent sign新月含气征 D 10 -20,肺实变 D 5-10,中性粒细胞减少症 Neutropenia,肺曲霉的进展Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,曲霉感染演变,“Halo”征 周围组织保存,气道,曲霉坏死?,曲
11、霉梗死,缺血?,Hypodense征（低密度征）,Hypodense征（低密度征）,侵袭性真菌感染影像和曲霉菌抗原早期检测,0,5,10,15,20,25,30,days,0.57,1.0,检测水平 （Detection level）,CT 扫描影像 （Indication for CT-scan？）,GM 检测 （Galactomannan antigen titer曲霉半乳甘露聚糖检测）,侵袭性真菌感染影像和曲霉菌抗原早期检测,20080728,20090220,20090206,20090413,20090521,20090206 20090224 20090521,20090206 2
12、0090413 20090521,血液疾病非感染性肺部并发症的临床类型,1.肺水肿,肺水肿是血液系统疾病在早期出现的非感染性肺部并发症，常出现在骨髓移植或造血干细胞移植后（BMT或HSCT）粒细胞缺乏期，发生率可达65%左右，主要是由于液体量及血制品输入过多，以及继发于化疗后心、肾功能受损。,肺水肿,2.弥漫性肺泡出血,是一种严重的肺部并发症，患者出现气促，痰血较少见。可能是中性粒细胞内流到肺所致，但需要排除感染。血小板减少时内皮细胞的损伤可能是其发生的背景因素。药物引起的较少见，多发生在移植造血重建期。 胸片检查主要显示肺泡间质浸润，两肺呈弥漫性磨玻璃影和片状实变影，主要位于肺门旁和肺下叶，
13、病变常快速进展。支气管镜灌洗显示序贯吸引中，可有进行性血染液体吸出，并有含铁血黄素的巨噬细胞存在。,弥漫性肺泡出血,主要显示肺泡间质浸润，见两肺弥漫性磨玻璃影和片状实变影,3.机化性肺炎,机化性肺炎是血液疾病常见的肺部迟发并发症，涉及小气道和肺泡的炎症性疾病。有些原因不明，称为隐原性机化性肺炎（COP）,有些则和药物毒性作用相关。在骨髓和造血干细胞移植患者则可能继发于移植物抗宿主病所致的支气管粘膜损害，小气道炎症闭塞小气道和肺泡。,3.机化性肺炎（病理）,肺泡管和肺泡腔内充填着由增生的成纤维细胞和肌成纤维细胞组成的疏松结缔组织 细支气管管腔有不同程度的受累 肺组织结构通常保持完整， 很少发生“
14、蜂窝肺”,3.机化性肺炎,胸片：多灶性实变 (箭头) CT：胸膜下实变、毛玻璃阴影和网状阴影 胸膜下实变的巨灶片状分布，伴空气造影征,4.药物性肺损伤,药物性肺损伤多以浸润性肺病变表现为主，其严重程度不一，重者可出现急性呼衰，ARDS，两肺广泛弥散性实变，而轻者则仅表现短暂的肺部浸润影而无临床症状。 常见的药物肺损伤表现形式有非特异性间质性肺炎，机化性肺炎，弥漫性肺泡损害和弥漫性肺泡出血等。,（1）非特异性间质性肺炎,药物相关的非特异性间质性肺炎是药物性肺损伤常见类型。可在隐匿性呼吸道症状数周后出现发热，也可突然起病，出现气促，干咳，高热，有皮疹。重者出现广泛肺实变，导致呼吸衰竭，也可无明显症
15、状，仅在胸部检查时发现肺部浸润影。 影像学显示两肺对称间质或肺泡影，位于中、下肺野，也可表现为弥漫磨玻璃阴影或致密双侧实变影。,双肺广泛毛玻璃阴影，伴网状阴影和收缩性支气管扩张（双侧、对称、胸膜下）。蜂窝肺和实变少见。病变时相一致。,预后较好，排除感染后，有明显呼吸道受累或有呼吸衰竭时，大剂量激素应用有指征，有些患者停用相关药物后即有好转。,（1）非特异性间质性肺炎,非特异性间质性肺炎和过敏性肺炎,陈应辉,10天激素治疗后,治疗10天激素后,090216,090226,（2）弥漫性肺泡损伤,在血液肿瘤和实体肿瘤化疗后可出现此类药物反应，被统称为化疗肺，它是一种非血液动力学，非感染性的肺部并发症
16、。如合并放疗，氧疗以及刺激因子等应用则将促进这些作用。 临床表现变异较大，重症患者出现双肺间质或肺泡浸润停用相关药物或加用激素后可逆转，或进展成ARDS，最终死亡。,（2）弥漫性肺泡损伤,急性间质性肺炎 重症患者出现双肺间质或肺泡浸润停用相关药物或加用激素后可逆转，或进展成ARDS，最终死亡。,影像：地图样分布的毛玻璃阴影伴实变，低垂部位更明显 病理：弥漫性肺泡损伤(DAD),（2）弥漫性肺泡损伤,7月22日胸片 （入院时）：,8月17日胸片（化疗后）,（2）弥漫性肺泡损伤,20040910,急性肺损伤（ARDS）,（2）弥漫性肺泡损伤,急性间质性肺炎,9月20日胸片(化疗2月半),9月27日胸片（停药12天）,04年9月27日，开始使用呼吸机辅助呼吸。,20041013,20041025,
