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1、. . . 省护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日1、现聘用申请人的工作单位情况工作单位名称行政区划 省 市（州） 县（市、区）邮政编码单位2、申请人情况姓 名性 别民 族出生日期年 月 号护士执业证书发证机关编号专业技术书发证机关编号主要工作经历：3、申请人签名 4、审核意见工作单位审核意见：合格 不合格单位法人签字（盖章） 县（市、区）卫生局意见：合格 不合格签字（盖章） 市、州卫生局意见：合格 不合格签字（盖章） 省卫生厅意见：合格 不合格签字（盖章） 护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民国卫生部制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用
2、钢笔或者签字笔填写，容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学
3、专业学 位学 历毕业时间 年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日护士执业注册临床实习证明今有_
4、学校护理专业_年级_班学生_在医院完成_月临床实习。实习临床专科如下：特此证明。临床实习专科实习时间证明人科外科妇科儿科其他：实习单位考核意见： 医院（签名盖章） 二O 年 月 日备注; 须在教学综合医院完成8个月以上护理临床实习护士注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民族既往病史家 庭 史外 科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其 它
5、眼 疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾 病咽 喉其 它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示：）结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示：）1、心血管病 6、结核病2、脑血管病 7、糖尿病3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病4、慢性消化系统病 9、其它慢性病（具体）：5、慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见注册机关盖章填报日期： 年 月 日医疗、预防、保健机构护士聘用证明：性别：年龄：护士级别（护士、护师）：护士专业技术书编号：护士执业证书编号： ：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：法定代表人（负责人）签字： 单位公章：年 月 日. .
