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1、临床疾病诊断思维The diagnositic thinking of clinical disease内蒙古民族大学附属医院 胸外科张彬 MD,疾病的诊断是个复杂的过程，由多方面的因素所决定。首先要收集各方面的材料，包括病史、发病过程、临床表现、各种阳性体征、必要的实验室检查结果等。因为存在着“同病异症”“异病同症”的情况，临床表现具有多样性和矛盾性，必需去粗取精，去伪存真，才能作出正确的论断，否则易误诊。,一、误诊(Misdiagnosis),概念 误诊是指医生对患者疾病的错误诊断、拖延或遗漏,是疾病诊断过程中的一种特殊现象,x,x,x,x,经验性思维的双重性,理论型思维方式,偏执的依赖型
2、思维方式,主要 表现,1,2,3,造成临床误诊的思维方式,1.经验性思维的双重性,经验性思维即思维惯性,是指医生通过学习医学理论和经过长期的临床实践，积累了对某一疾病丰富的理性认识和感性认识，头脑中早已形成了对所熟悉疾病的诊断思路或疾病模型。,病例说明,例3，女，与他人发生纠纷,被拳击伤腹部2住院。住院后多次体格检查均未发现器质性病变，因患者有明显的精神症状,故诊断为癔症。经过一段时间的观察治疗后趋于好转，但患者将要出院时突然腹痛、恶心。医生根据上述病史，将腹痛当成“精神病”的一种表现，并认为可能与害怕出院有关。患者腹痛逐渐加重，经上级医生会诊，诊断为急性阑尾炎，手术时发现阑尾已化脓穿孔。,本
3、例的误诊是思维惯性造成的，这种惯性一旦形成，不但主观上重复过去的印象，而且在已经发现某些有诊断意义的体征时也可以视而不见。本例实际上是在精神因素的基础上，植物神经功能紊乱诱发了阑尾炎，疾病的本质发生了变化。,例4，男，58岁，弯腰劳动时突感上腹刀害j样剧痛并向背部放射，疼痛进行性加重，呕吐频繁，呕吐物为胃内容物，4 h后来院就诊。查体：T372 ，Pl00 次min，BP148Id a。上腹及脐周均有压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音稍亢进。腹部透揽：腹部有致密阴影。血清淀粉酶15 6 mmoL ，拟诊为急性胰腺炎。保守治疔2h后血压下降致108 kPa，全腹压痛，肌紧张，反跳痛(+)。腹腔穿刺有
4、血性混浊液体。抗休克同时行剖腹探查。术中见全小肠扭转726，肠管膨胀，呈紫黑色。肠腔减压吸出黑色恶臭液体约800 mL后予以复位，复位后肠管恢复生机，色泽红澜，刺激肠管有蠕动 术后抗休克抗感染治疗，病人痊愈出院。,外科急腹症的病因及病理变化涉及到腹腔脏器的炎症、梗阻、出血穿孔、循环障碍、损伤等不同的病理变化，病理损害的程度、治疗方法及预后截然不同，但表现出来的疾病现象却是基本相同的，主要表现为起病急、腹痛及胃肠道症状。本例小肠扭转和急性胰腺炎早期鉴别十分困难，医生在诊断过程中忽略了重要病史：患者无暴饮暴食史，酗酒史及胆道疾病史，为劳动时发病。并且血清淀粉薛170 mmoL ，本例应高度怀疑小肠
5、扭转,2.理论型思维方式,这是经验与理论思维分离的一种表现形式，是指临床经验缺乏，死记硬背疾病的临床表现用于临床医疗实践的思维方式。,3.偏执的依赖型思维方式,是指医生过分相信和依赖仪器检查的 结果，缺乏运用自己头脑进行思维的简单 思维方式。,例,女,因右下腹疼痛2入院妇产科。超发现盆腔有一实质性肿块，医生未问病史未作触诊，诊断为“盆腔实质性肿块”、“结肠占位性病变”、“右附件实质性肿物”。后因病人疼痛加剧，急诊手术发现为亚急性阑尾炎灶性化脓。本例是医生以辅助检查代替临床思维而造成的误诊。,二、培养正确的思维方式,1.经验性思维的自我改造,2.假说性诊断,3.动态的思维方式,4.应用系统的方法
6、进行临床思维,综上所述，医生对临床资料之所以收集不全或分析不够，是因为有错误的思维方式在起作用，存在于头脑中固有的思维惯性、理论性思维以及惰性思维等不正确的思维方式，使临床思维束缚在特定的、固定的、狭小的柜架内。在疾病的诊断过程中，我们必须以医学理论为基础,用哲学、辩证法的观点客观地、实事求是地采集病史,用比较、分类、归纳、演绎、分析、综合等逻辑思维方式进行临床诊断。,小结,除此之外，医生的工作责任心不强，缺乏细致认真的科学作风也是导致误诊不可忽视的主要原因之一，因此，培养医务人员全心全意为病人服务的医德，是获得临床准确诊断的思想基础；培养医生正确的思维方式是减少临床误诊的根本途径。,三、诊断
7、思维三部曲,倾听患者及其有关人员诉述，进行辩证地分析和思考，是正确诊断的关键.,全面细致地临床体检，掌握患者的全身情况和各种体征，是做好临床诊治的基础,重视常规的实验室检查外，还需要必要的特殊检查.,A,C,B,四、诊断技巧,1.病变部位定位诊断法,2.病因机理诊断法,3.模板诊断法,4.概率诊断法,5.综合诊断法,综上所述，本文归纳的五种诊断思维方法，对开始从事临床工作的人，显然是十分必要的，而对于经常无意识地运用这几种方法的医生来说。把它们从理论上归纳出来。指出其方法的适应性和局限性，发挥其长处，避免其短处，也是十分有意义的。 当然，我们在临床诊断过程中仍应在辩证思维的指导下，遵循临床诊断的基本原则。例如，先常见，后罕见；先器质性疾病，后功能性疾病；先辅助检查易证实的疾病，后难以证实的疾病；先能治愈的疾病，后不治之症；一元论等。以减少因诊断思维不当造成的误诊。,总 结,Thank You!,
