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1、1,山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群,2014年10月 济南,住院病案首页填写与质控,2,主要内容,病案首页的作用及设计思想 病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控 举例练习（讨论）,3,目 标,了解病案首页的作用，目前应用概况； 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情、离院方式等重点项目； 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。 首页信息真实准确,4,第一部分病案首页的作用及设计思想,一、病案首页的作用及目前应用概况 (一)国家卫计委 （二）山东省卫计委 （
2、三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想,5,我国病案首页的演变 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页 卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发201184号) (连接) 2013年-国家卫计委 3月：关于召开医院质量监测评价项目启动暨DRGs协作工作会议通知 6月：关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 7月全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会 9月：关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知 每季：医疗质量监测系统(HQMS)-反馈通报 各省市,6,（一）国家卫计委-病
3、案首页数据应用,1、医院评审: 现场、日常 2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力 3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式 DRGs研究与应用 4、医保付费：DRGs付费、单病种付费 5、单病种、临床路径管理 6、三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版） -医院质量监测系统(HQMS) 7、全国卫生资源与医疗服务调查制度-卫统报表4-1 8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、. 9、,7,卫计委医院评审-医院评审暂行办法 医院评价内容 周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行 的综合评审（4年， 3年-新建、变级别） （一）书面评价 周期性评审 （二）医疗信息统计评价 综合
4、评审 70% （三）现场评价 （四） 社会评价 不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 30%,8,DRDs的概念与应用（连接）,9,（二）山东省卫计委,1.2013年3月：2013年全省医政与医疗服务监管工作要点 2.2012年3月： 关于做好医院出院病人信息补报工作的通知 3.2013年4月: 全省医院医疗服务信息报送工作培训会议 4.2013年6月：卫生厅三级医院评审工作座谈会 -山东省卫生厅关于进一步加强全省医院标准化建设扎 实推进医院评审工作的通知 5.2013年7-8月: 全省医院住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议 6.2013年10月:
5、医院标准化建设培训班 7.2013年11月: 病案首页统计上报软件培训 8.2012年11月：全省首期公立医院院长职业化建设培训班的通知 9.,10,1、医院评审 2、日常监管评价- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6. ,山东省卫生委应用,11,2013年全省医政与医疗服务监管工作要点 (鲁卫医函20136号） 做好医疗机构运行监管。深入推进以电子病历为核心的医院信息化建设，逐步实施对医疗服务信息实时监控。积极推动院务公开，建立以病案首页为基础的医疗服务信息公示制度，每年两次对三级医院医疗服务信息进行（内部）
6、公示；规范全省住院病案首页内容和填写，加强疾病、手术操作分类与编码管理，建立全省病案首页上报平台及管理软件，加大对病案首页信息的开发利用，定期进行总结分析和反馈整改，为医疗服务能力、医疗质量与安全、医院运行等医院管理核心指标内部公示提供客观数据。,12,山东省病案首页管理软件-标准版,更多文件格式支持 DBF EXCEL 更友好的提示 任务完成情况提示 数据错误提示,病案采集标准版 （省端）,医院用户,VPN/公网,13,山东省病案首页管理软件-增强版,日常化分科室管理 从省平台同步以下内容 全省标准目录、代码 审核规则 指标及计算方法 全省标准值 上报 审批后借助数据通道上报,病案采集标准版
7、 （省端）,病案室,医务科/院办,信息科,病案采集增强版,。,医院网关,14,山东省病案首页采集分析系统,2013年完成开发、使用，现在不断完善中,15,2014年全省医政与医疗服务监管工作要点 （鲁卫办医函【2014】60号） 加强医院信息化建设。推动医疗机构整合现有信息资源，重点加强临床路径管理、合理用药、移动查房、护理基础信息等关键环节的建设，逐步与国家卫生计生委“医疗质量监测系统(HQMS)”的对接。完善信息平台建设，建立以病案首页为重点的医院日常运行监测机制、以追踪方法学为核心的现场评价机制和以质控中心为依托、以信息化为支撑的常见病、多发病诊疗质量评价机制，定期公布辖区内医疗机构运行
8、、医疗质量与安全监测指标。我委定期公布三级医院综合绩效指标，各市对辖区内二级医疗机构定期进行公示。,16,关于印发山东省医院评审结论确定办法(试行)的通知 （鲁卫医字201327号） -附件:山东省三级综合医院评审结果赋分方案（2013年版）,17,第3季度,第2季度,第1季度,第3季度,山东省三级综合医院住院服务绩效评价报告,18,数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级综合医院报送的住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于500天及住院费用高于100元的数据。 基本测评工具：按照国际疾病分类
9、（ICD-10）疾病类目分组（DCGs）的方法,三级综合医院绩效评价方案设计,19,2013年第3季度山东省 三级综合医院住院服务绩效评价报告,20,目前报送情况-三级综合医院,-数据来源于2014年7月省统计信息中心,21,目前报送情况-其他医院,-数据来源于2014年7月省统计信息中心,22,医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手术台次.) 医保付费 医教研 .,三、医院、科室、个人,23,经典的临床研究： 北京协和医院宋鸿钊院士主持的绒癌治疗研究 根据丰富的临床材料，进行发病机制的流行病学调查、临床分期、各种转移的表现和诊治，以及大
10、剂量化疗、保留生育功能的治疗及子代随访等，使被称为“癌中之王”的绒癌从90%的死亡率转为90%的治愈率，为中国获得世界级声誉。,24,中国医院协会病案管理专业委员会第23届学术年会 主题-病案信息与医院的精细化管理（2014年9月 西宁）,中国医院协会病案管理专业委员会刘爱民主委、刘春玲 副主委，上海病案主任委员黄平院长，南京医科大学附 属第二医院党委书记、院长季国忠，围绕“病案信息管 理专业的未来-没有围墙的科室”进行高端对话。,25,山东省三级医院病案科（室）建设现状调查 -中国医院协会病案管理专业委员会第23届学 术年会优秀论文，王洪光主任进行大会交流,常艳群在第23届全国病案年会上代表
11、山东省进行山东省病案组织与文化特色专题交流,26,检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） 医疗统计：最基础的数据来源 医疗服务： 临床研究： 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、 质量评价、分级授权、人力资源. 医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs . 法律书证；医疗纠纷、生死、伤残. .,住院病案首页作用,依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平， 医疗服务质量管理与控制，付费方式改革.,27,病历首页 医院 + 科室 + 个人 - 名片,28,二、病案首页的设计思想,可及性：每一项应考虑是否易于采集。 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除
12、了确诊日期、诊断符合率等）。 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。 减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。,29,卫生部2011版住院病案首页中：,修订9项：医院-医疗机构、病室-病房、ICD-10-疾病编码、 尸检-死亡患者尸检、 增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、 新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式 . . 删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等
13、级 、住院费用统计项目、血型调整到第一页,30,第二部分 卫生部住院病案首页各项目定义及填写要求,一、基本要求 二、各项定义及填写要求,31,依据： 1.卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发201084号） 2.卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服务调查制度等5项制度的通知（卫办发201283号） 3. 卫生部住院病案首页填写说明培训课件,32,一、住院病案首页-填写基本要求1,1. 凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员
14、手写签名或使用可靠的电子签名。,33,一、住院病案首页-填写基本要求2,疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 4. 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。,34,一、住院病案首页-填写基本要求3,5.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。 注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调,35,(一) 医疗机构信息 (二) 患者基本信息-患方提供 住院病案首页 (三) 医疗信息-医务人员 (四) 住院费用-财务部门,二、住院病案首页各项目定义及填写要求,36,(一
15、) 医疗机构信息,医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。 医疗机构组织机构代码 ：经医疗机构执业许可证登记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 全国组织机构代码证,37,(二) 患者基本信息,38,(二) 患者基本信息-医疗付费方式,1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 9.其他。,39,(二) 患者基本信息 -健康卡号、第 次住院、病案号,健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写 “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数 病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号,40,(二) 患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍,姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 性别 ：1.男 2.女 人的性别代码（GB/T 2261.1-2
