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1、呼吸系统呼吸系统 【小气道】临床上将吸气状态下内径2mm 的细支气管称为“小气道”,包括第 6 级分支以 下的细支气管和终末细支气管(内径约 0.5mm)。由于小气道管壁无软骨支持、气体流速慢、 易阻塞，病变时不易被感觉，是呼吸系统常见的病变部位。 【肺弥散量】【肺弥散量】肺弥散功能（DL）的测试是检查肺的某种肺泡气通过肺泡毛细血管途径到血 液内与血红蛋白结合的能力。一氧化碳（CO）是测定气体弥散功能的理想气体。除大量吸 烟者外，正常人血浆内 CO 含量几乎是零 【呼吸系统疾病患者常见症状】【呼吸系统疾病患者常见症状】 咳嗽、咳痰；肺源性呼吸困难；胸痛；咯血咳嗽、咳痰；肺源性呼吸困难；胸痛；咯
2、血 【痰液颜色等的护理评估】【痰液颜色等的护理评估】A.慢性咳嗽伴咳痰常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和 空洞型肺结核等；脓性痰常常是气管、支气管和肺部感染的可靠标志；慢性支气管炎、支气 管扩张、肺脓肿等疾病，咳嗽常于清晨或体位变动时加剧，且排痰量较多。B.痰液颜色改变 常有重要意义，如肺结核、肺癌、肺梗死出血时，应痰中含血液或血红蛋白而呈红色或红棕 色；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎，但由于抗生素广泛使用，目前已经很难见到；红褐色或巧 克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；粉红色泡沫痰提示急性肺水肿；砖红色胶冻样痰或带血液者常 见于克雷伯杆菌肺炎；灰黑色或暗灰色痰常见于各种肺尘埃沉着病或慢性支气管炎；痰
3、有恶 臭味常见于厌氧菌感染。 【促进有效排痰的方法】深呼吸和有效咳嗽、吸入疗法（分湿化和雾化治疗法） 、胸部叩击、 体位引流、机械吸痰 【促进有效排痰的方法】深呼吸和有效咳嗽、吸入疗法（分湿化和雾化治疗法） 、胸部叩击、 体位引流、机械吸痰 1.胸部叩击：胸部叩击：适于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、 有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。每一肺叶叩击 13min，每分钟 120180 次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。 2.体位引流 ：体位引流 ： 利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。适用于肺脓肿、 支气管扩张等有大量痰
4、液排出不畅时。 禁用于呼吸衰竭、 有明显呼吸困难和发绀者、 近 12 周曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。 （1）目的：主要促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液 借重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液的引流。 ）目的：主要促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液 借重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液的引流。 （2）原理：将患者安置适当的体位，抬高患侧肺的位置，使引流支气管开口向下，利用重 力的作用使呼吸道的分泌物流入大支气管、气管而后随着咳嗽反射排出体外。 ）原理：将患者安置适当的体位，抬高患侧肺的位置，使引流支气管
5、开口向下，利用重 力的作用使呼吸道的分泌物流入大支气管、气管而后随着咳嗽反射排出体外。 （3）步骤）步骤 A.引流前准备：引流前准备： 向患者解释体位引流的目的、过程及注意事项。向患者解释体位引流的目的、过程及注意事项。 测量生命体征，听诊肺部，明确病变部位。测量生命体征，听诊肺部，明确病变部位。 B.采取适宜的引流体位：根据病变部位、患者经验、患者耐受程度，采取适当的体位。采取适宜的引流体位：根据病变部位、患者经验、患者耐受程度，采取适当的体位。 原则是抬高患侧肺位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入大支原则是抬高患侧肺位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作
6、用流入大支 气管和气管排出。头部外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病人情况不稳定者，不 宜采用头低位进行体位引流。 气管和气管排出。头部外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病人情况不稳定者，不 宜采用头低位进行体位引流。 C.引流时间及观察 ： 根据病情和患者体力，每天引流时间及观察 ： 根据病情和患者体力，每天 13 次，每次次，每次 1520 分钟，一般在餐前进行， 或餐后 分钟，一般在餐前进行， 或餐后 1-2h 进行。进行。 引流过程中护士或家人协助，注意观察病情，如出现脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难 等异常，应立即停止，并采取相应的措施。 引流过程中护士或家人协助，注意观察病情
7、，如出现脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难 等异常，应立即停止，并采取相应的措施。 D.采取促进痰液引流的措施：痰液粘稠的病人，引流前采取促进痰液引流的措施：痰液粘稠的病人，引流前 15 分钟遵医嘱给予雾化吸入。可吸 入生理盐水， 也可加入抗生素、 化痰剂、 支气管扩张剂， 以降低痰液粘度， 避免支气管痉挛。 分钟遵医嘱给予雾化吸入。可吸 入生理盐水， 也可加入抗生素、 化痰剂、 支气管扩张剂， 以降低痰液粘度， 避免支气管痉挛。 E.引流时可配合胸部叩击，指导患者进行有效咳嗽、排痰，提高引流效果。引流时可配合胸部叩击，指导患者进行有效咳嗽、排痰，提高引流效果。 F.引流后的护理 ： 给予患者清水
8、或漱口液漱口，保持口腔清洁。护士记录痰液情况，记录痰 液的量，颜色及性状，必要时送检。听诊肺部湿罗音有无减少，观察引流效果。 引流后的护理 ： 给予患者清水或漱口液漱口，保持口腔清洁。护士记录痰液情况，记录痰 液的量，颜色及性状，必要时送检。听诊肺部湿罗音有无减少，观察引流效果。 【三凹征】【三凹征】吸气性呼吸困难严重时出现，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时凹陷 【咯血】【咯血】指喉以下呼吸道和器官病变出血经口咳出者。须与口腔、鼻、咽部出血或消化道出 血相鉴别，排除心血管、全身疾病所致的咯血。 分为痰中带血、少量咯血（500ml/d,或一次咯血量300m 【肺炎】【肺炎】 1.病因：最主要
9、为感染 2.分类：根据患病环境和宿主状态，分为 社区获得性肺炎：社区获得性肺炎：(CAP) 是指在医院外感染的肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感 染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎 ：医院获得性肺炎 ： 亦称医院内肺炎， 是指患者入院时不存在、 也不处感染潜伏期， 而于入院 48 h 后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。致病菌以革兰氏阴性杆菌和金黄色葡 萄球菌、表皮葡萄球菌最常见。 3.护理措施与依据 （1）体温过高体温过高 与致病菌引起肺部感染有关。 病情观察：监测并记录生命体征及神志变化，记录 24h 出入液量。休息与环境：卧床 休息，病室尽可能保持安静
10、并维持适宜的温湿度饮食 ： 提供足够热量、蛋白质和维生素的 流质或半流质食物，以补充高热引起的营养物质消耗；鼓励病人多饮水高热护理：可采用 温水擦浴、冰袋冰帽等物理降温措施；病人大汗时，协助及时擦拭和更换衣物；必要时遵医 嘱使用退烧药或静脉补液。 口腔护理 ： 鼓励病人经常漱口， 口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏， 防止继发感染。用药护理：遵医嘱及时使用抗生素，观察疗效和不良反应。 （2）清理呼吸道无效 与气管、支气管分泌物增多、粘稠及胸痛、疲乏有关。 （3）潜在并发症：感染性休克。 4.肺炎链球菌痰液呈铁锈色，与肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出有关 【支气管扩张症】【支气管扩张症】指由于急慢性呼
11、吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支 气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张 1.临床特点：慢性咳嗽、大量脓痰；反复咯血；反复肺部感染；慢性感染中度症状 2.主要病因：支气管肺组织感染、支气管阻塞；先天发育障碍及遗传因素；原因不明。 3.用药护理：遵医嘱用抗生素、祛痰剂和支气管扩张剂，指导病人掌握药物的疗效、剂量、 用法和不良反应。 4.潜在并发症：大咯血、窒息 措施 ： 休息与卧位（取患侧卧位，可减少患侧胸部的活动度，既防止病灶向健侧扩散， 同时有利于健侧肺的通气功能） 饮食护理 对症护理 保持呼吸道通畅 窒息的抢救 病情观察 【肺结核】【肺结核】 1.临床分型：原发型肺
12、结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺 结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核） 、结核性胸膜炎、肺外结核、菌阴性结核 原发型 血行播散型 浸润型 慢性纤维空洞型 结核性胸膜炎 2.结核菌素试验（参考指标） （1）结核菌素为纯化蛋白衍化物 （2）操作步骤：通常取 5IU/0.1ml 结核菌素，在左前臂屈侧作皮内注射, 4872h 后测量皮 肤硬结的横径和纵径，得出平均直径。鉴别： 阴性: 10 MIC） 乙胺丁醇 EMB E 抑菌剂 (35-40 次/分，或者呼吸不规则或自主呼吸微弱或消失意 识障碍严重低氧血症，PaO250mmHg；PaCO2 进行性升高，PH 动态
13、下降 2.经口插管与经鼻插管优缺点的比较 经口插管 经鼻插管 优点 易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较长 管腔大，易于吸痰 易于固定 便于口腔护理，患者可经口进食 缺点容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便 不宜长期使用 不适于急救 不便于口腔护理 易发生出血、鼻骨折 可引起牙齿、口腔出血 可并发鼻窦炎、中耳炎等 3.通气参数设置 -I/E：一般为 1/2。采用较小 I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，如阻塞 性通气障碍病人。适当增大 I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道 压升高，甚至使 PEEPi 也增加，有利于改善气体分布和氧含量，如 ARDS 病人 4.并发症
14、：呼吸机相关性肺损伤、呼吸性碱中毒、氧中毒、呼吸机相关肺炎、血流动力学紊 乱、气管-食管瘘、呼吸机故障所致的并发症（如气管插管脱出和管道脱开） 5.护理 （1）气管插管时的配合 判断气管插管位置： 最常用的方法是听诊法， 最准确的方法是监测呼出气二氧化碳波形的改变。 X 线胸片证实插管位置： 病人的通气和氧供得到保障后，通知放射科进行床边摄胸片， 确定插管位置是否在隆突上 12cm。 （2）病人监护：呼吸系统、循环系统、体温、意识、皮肤黏膜、腹部情况、液体出入量 5.无创机械通气并发症 ： 口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症） 、胃胀气、误吸、 漏气、排痰障碍、睡眠性上气道阻塞 循环
15、系统循环系统 循环系统常见症状体征：心源性呼吸困难、心源性水肿、心悸、胸痛、心源性晕厥心源性呼吸困难、心源性水肿、心悸、胸痛、心源性晕厥。 1.1.心源性呼吸困难 ： 由于各种心脏病原因，发生左心或右心功能不全时，病人在运动或较轻 体力活动中自觉空气不足，呼吸费力，出现紫绀，并可有呼吸频率、节律与深度的异常。呼 吸困难是左心功能不全的典型表现。 表现：劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难：轻微体力活动即可引起，系运动使回心血量增加，左心房压力 增高，加重了肺淤血，休息后可缓解。夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 ： 患者熟睡中突然因憋气而惊 醒，被迫采取坐位或半坐卧位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之
16、为 “心源性哮喘” 。端 坐呼吸 急性肺水肿：咳粉红色泡沫痰（最严重症状） 端 坐呼吸 急性肺水肿：咳粉红色泡沫痰（最严重症状） 2.心源性水肿： 由于心功能不全引起体循环淤血，使机体组织间隙积聚过多液体。机制： 有效循环血量不足，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，继发性醛固酮增多，肾小管对钠水 的重吸收增加，引起钠水潴留。特点：发生于低垂部位，呈凹陷性水肿特点：发生于低垂部位，呈凹陷性水肿。 3.心悸：指病人自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感。病因：心律失常生理性及病理性 心脏神经官能症。 4.胸痛：是指由于心肌缺血、缺氧、炎症等刺激支配心脏、主动脉的交感神经及肋间神经， 引起心前区或胸骨后疼痛。常见病因包括：1.心绞痛 2.急性心肌梗死 3.急性主
