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1、,B型脑钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）,心室肌细胞分泌 32个氨基酸组成的多肽 心室容量、压力负荷增加 室壁张力的改变 BNP分泌 升高与许多疾病（心血管、非心血管）相关 钠尿肽受体：A、B型参与其生物活性作用 C型参与其体内清除,1,BNP 和NT-proBNP,Prepro- BNP(134 aa),Pro- BNP (108 aa),信号肽 (26 aa),BNP 77-108,NT-proBNP 1-76,无活性,有活性 (32 aa),心肌细胞,血浆,裂解,77,108,2,BNPNT-proBNP,NT- proBNP 无生理活性 血液半衰期较
2、长(120min) 血浆和血清稳定性好 清除：肾脏 肾病病人水平相对高 BNP的1-10倍,BNP 有生理作用 血液半衰期短(22min) 血浆和血清稳定性差 清除：C受体、少数肾脏及中性内切酶 受肾功能影响小,3,BNP的生理作用,抑制肾素血管紧张素醛固酮的分泌，提高肾小球滤过率，利钠、利尿 舒张血管平滑肌、扩张动静脉、降压、减轻心脏前负荷 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛 阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放 抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI）、抗血栓形成,心血管系统保护作用,4,影响BNP的因素生理因素,性别：女性突出 年龄：随年龄增长而增长 种族：美国黑人相对于白人有
3、更大的差异性 肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低 活动：BNP浓度上升 药物因素：受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等,5,影响BNP的因素病理因素,心血管疾病,心力衰竭 心肌缺血 （心绞痛、ACS） 高血压、左室肥厚 房颤 心脏瓣膜病 心脏淀粉样变性 限制性心肌病 肥厚性心肌病,哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS 肺栓塞 肾功能不全 感染、败血症 贫血、甲亢、糖尿病 蛛网膜下腔出血 肝硬化,非心血管疾病,6,（一）BNP和心力衰竭,可用于心力衰竭的诊断，鉴别呼吸困难 2001年FDA批准，特异性99%，敏感性92% 评估疾病的严重程度 指导治疗、评估疗效 用于危险分层、判断预后 BNP1
4、00 pg/ml时，可作为诊断慢性充血性心力衰竭的标准,7,8,European Heart Jounal,2008, 29:2388-2442 ESC Guidelines of acute and chronic HF 2008,Clinical examination, ECG, Chest X-ray Echocardiography,Natriuretic peptides,BNP100pg/mL NT-proBNP400pg/mL,BNP400pg/mL NT-proBNP2000pg/mL,BNP 100-400pg/mL NT-proBNP 400-2000pg/mL,chro
5、nic HF unlikely,Uncertain diagnosis,Chronic HF likely,诊断,9,（二）BNP和急性心肌梗死,大面积心梗在第一天和第七天检测BNP分别有两个高峰，其中第七天左右的BNP高峰提示预后较差。 心梗后一般34周BNP应降至正常水平，在心梗34周检测BNP仍180pg/ml，预示心梗患者的心源性死亡率升高。 Circulation， Aug 22， 2006,10,BNP和短暂性心肌缺血,稳定性心绞痛： 心肌缺血,BNP升高,短暂的左室功能不全 心室壁压力增高,不稳定心绞痛：急性期炎症反应有关,以往有研究发现PCI术后患者血浆BNP会出现一过性升高，
6、主要由于术中球囊扩张暂时性阻断了冠脉血流，这证实了短暂心肌缺血可引起BNP水平升高。,11,BNP和其他心血管疾病,（1）高血压、左室肥厚 高血压患者BNP升高 BNP升高与心肌肥厚程度、相对室壁厚度指数 相关，与高血压程度无关,（2）心脏瓣膜病 BNP与二狭、主狭 与静息射血分数、峰值压力、瓣口面积 及瓣膜流速呈负相关 与瓣膜阻力及室壁运动指数呈正相关 预测生存率,12,BNP和其他心血管疾病,（3）房颤 房颤与BNP升高有直接关系 有研究发现房颤患者BNP水平比窦性节律者高，房颤动转为窦性心律时BNP可回降到原先水平。 BNP水平反映房颤患者左室功能失调及左房增大程度 BNP预示老年非瓣膜
7、病房颤患者血栓栓塞的危险性,13,（4）肥厚性心肌病 无明确心衰的肥心病患者，血浆BNP水平就有所升高， 其升高与肥厚型心肌病患者舒张功能障碍，加之流出道梗阻，心室舒张末压显着升高有关,BNP和其他心血管疾病,（5）限制性心肌病(RCM)330:625 慢性充血性心衰患者BNP水平还可以提示心脏功能恶化的情况。BNP极高的患者，即使治疗后，其发病率和死亡率也较高 Circulation 2002;105:23927 Circulation 2003;107:127883,20,CAD、ACS和稳定性心绞痛,BNP和NT-proBNP对于预测CAD患者各种原因导致的死亡或心衰发生均具有很强的判断
8、价值，独立于各种心血管事件的危险因素。（1085例患者随访2.5年）,J Am Coll Cardiol 2006;47:552 8. N Engl J Med 2005;352:666 75. JAMA 2007;297:16976.,21,不稳定性心绞痛和ACS,不稳定性心绞痛和AMI 患者BNP水平对于预后也具有很重要的功能，可作为肌钙蛋白的补充，某些情况下甚至优于肌钙蛋白。 ACS后3-6个月NT-proBNP水平持续升高与慢性左室功能损害相关。因此有学者建议ACS后3个月仍然升高的情况下，应重新评估是否需要干涉措施以减少疾病进展的风险,22,瓣膜疾病,BNP是监测患者心脏瓣膜手术前后
9、病情进展的有效临床工具。 BNP随瓣膜疾病的严重性增加和心肌重塑而升高。 BNP也可以为瓣膜疾病提供重要的预后信息，并且可以帮助进行危险分层、确定手术时机。,23,肺栓塞,肺栓塞以及其他肺部疾病可以导致BNP升高，但低于CHF情况下BNP水平。急性肺栓塞时BNP50pg/ml或NT-proBNP500pg/ml提示良性预后。 Circulation 2003;107:25457,24,门诊患者进行BNP水平的监测可能有助于提高患者的护理以及预后。 有研究表明，根据BNP水平制定治疗方案或者是依据标准的治疗方案治疗，将BNP控制在100pg/ml以下，可以显著的减少HF的死亡率和住院时间。,BN
10、P用于治疗监测,25,住院病人治疗期间BNP水平不下降是预后较差的征象，但也没有必要每天检查BNP的水平。 住院病人出院前检查一次BNP的水平，对于患者的早期和晚期预后都是一个强有力的预测指标。 出院时BNP700pg/ml与BNP350pg/ml患者相比再入院的几率高15倍。,监测治疗,26,出院后BNP的再次升高是患者再入院的重要标志，然而到底升高多少可以认为患者出现失代偿，没有明确标准。 但是，如果患者BNP水平高出其“稳态”的50%，可以考虑进行进一步的更有针对性的检查。,监测治疗,27,因此对失代偿性心衰住院患者，比较合理的监测BNP的方法是入院时检查一次，出院前检查一次。既可以判断预后，也可以据此制定出院后的护理措施。 住院患者在出现病情显著变化时，增加BNP的检测可能是有利的，但是需要进一步的评估。,监测治疗,28,总结：,受多种因素及非心血管疾病的影响 心衰诊断的阴性预测值高，但对心衰诊断 存在假阳性 BNP并不能代替传统的用来评价左室结构或功能异常程度的检查（如心超） BNP在不同种疾病中具有临床意义的临界值不一样 临床监测BNP是必要的，但没有监测频率的专门的研究数据 观察BNP的动态变化可以更具有提示意义。,29,谢谢！,30,
