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1、第八章 局 部 麻 醉Local anesthesia,郧阳医学院 第一临床学院麻醉学系 全守波,教学重点与难点,了解： 局部麻醉的概念及分类 熟悉： 上肢神经阻滞、坐骨神经阻滞的适应证、禁忌证、操作方法、注意事项及麻醉前准备 掌握： 局麻药中毒反应的临床表现及治疗 颈丛阻滞、臂丛阻滞的方法、优缺点、适应症及并发症,第一节 概 述,局部麻醉 也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经传导保持完好或者程度不等的被阻滞状态。阻滞应完全可逆，不产生组织损害,局部麻醉的分类,表面麻醉(surface anesthesia) 局部静脉麻醉(intrav
2、enous regional anesthesia)局部浸润麻醉(infiltration anesthesia) 区域阻滞麻醉(field anesthesia) 神经传导阻滞(nerve block),神经干阻滞 椎管内麻醉 (nerve trunks block) (intraspinal anesthesia ),硬膜外阻滞 (epidural anesthesia),蛛网膜下腔阻滞 (spinal anesthesia),局部麻醉的优点：,对病人生理功能干扰小 安全性大，并发症少 简便易行 效果确定，有效地抑制应激反应，应用于创伤镇痛 疼痛治疗学的基础,局部麻醉的适应证,各种小型手术
3、，以及全身情况差或伴有其他严重病变而不宜采用其他麻醉方法的病例 作为其他麻醉方法的辅助手段，增强其麻醉效果，减少全麻药量，减轻麻醉对机体生理功能的干扰 对于小儿、精神病或神志障碍者，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅助基础麻醉或浅全身麻醉,局部麻醉的禁忌证,对局麻药过敏、穿刺部位感染、肿瘤或其它不宜者,局部麻醉的一般原则,合理选择麻醉方式，确保麻醉作用完善 充分解释取得合作 适当应用镇静镇痛药，以降低大脑皮质兴奋性 选择适当的局麻药浓度和用量 熟悉局麻药的剂量、性质和不良反应，具有处理意外事件的能力 熟悉周围神经的解剖、生理及其分布,第二节 常用局麻药,一、局麻药作用机制,使神经细胞兴奋阈升
4、高，动作电位降低，传导速度减慢，直至完全丧失兴奋性和传导性，对任何刺激均不引起去极化，但仍保持正常的跨膜静息电位 局麻药通过阻止产生动作电位所必需的钠离子内流而引起局部麻醉作用,二、药理作用,(一)局部麻醉作用,局麻药阻滞神经冲动的产生和传导 阻滞程度与剂量、浓度、神经纤维的类别及刺激强度等有关 局麻药必须与神经直接接触才发生作用 获得满意的神经传导阻滞的条件 足够的浓度、充分的时间、有效接触长度,(二)吸收作用,给药部位吸收后可引起全身效应 最重要的是CNS和HVS的反应，剂量过大易出现毒性反应 对中枢神经系统的影响 抑制与兴奋作用并存，中枢抑制性神经元比兴奋性神经元对局麻药更敏感 对心血管
5、系统的影响 抗心律失常作用 直接负性肌力作用 同CNS相比，HVS具有更大的耐受性,三、局麻药的毒性反应,血液中局麻药的浓度过高，可引起毒性反应 临床主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能不全,(一) 毒性反应的症状,中枢神经毒性反应症状： 舌或唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视力模糊、注视困难或眼球震颤、言语不清、肌肉颤搐、语无伦次、意识不清、惊厥、昏迷、呼吸停止、全身性强直阵挛性惊厥 心脏毒性反应： 心率、心力抑制致心功能不全,(二)毒性反应的预防,应用安全剂量 开放可靠静脉 加用肾上腺素 防止误入血管 警惕先驱症状 纠正麻前病理 充分麻前用药,(三)毒性反应的治疗,停止继续用药 保持气道通畅 吸
6、氧控制惊厥 维持有效通气 静脉注射安定 维持循环稳定,(四)加用肾上腺素的目的,减慢局麻药的吸收速率 降低血内局麻药的浓度 完善对神经深层的阻滞 延长局麻或阻滞的时效 减少全身性的毒性反应,(五)加用肾上腺素的注意事项,末梢动脉部位不用 如手指、足趾、阴茎等处，以防组织坏死 气管内表麻不用 肾上腺素可引起气管平滑肌扩张，加速局麻药的吸收 对老年病人、甲亢、糖尿病及周围血管痉挛性疾病病人，局麻药中不加或少用 氟烷全麻时，可发生严重心律失常,肾上腺素反应,局麻药中加用肾上腺素，有时可引起肾上腺素反应 病人表现为面色苍白、烦躁不安、心悸、气短、恶心呕吐、血压升高 注意与局麻药中毒反应或过敏反应相区别
7、 发生肾上腺素反应后可对症处理，如应用巴比妥类药物或吸氧 对有严重高血压者可用酚妥拉明等血管扩张药治疗,第三节 局部麻醉方法,一、表面麻醉 (surface anesthesia),概念 将渗透性能强的局麻药与局部粘膜接触，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局麻作用 适应证： 适用于眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的浅表手术或内镜检查术,常用的表面麻醉及麻醉方法,眼部滴入法表面麻醉 鼻腔粘膜棉片浸药填敷法表面麻醉 咽喉、气管及支气管内喷雾法表面麻醉 环甲膜穿刺注药法表面麻醉 尿道内灌入法表面麻醉,二、局部浸润麻醉 (infiltration anesthesia),概念 沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞
8、组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉 适应证 体表手术、介入性检查的麻醉,三、区域阻滞麻醉 (field anesthesia),概念 围绕手术区四周和底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称为区域阻滞麻醉。其主要优点在于避免穿刺病理组织 适应证 适用于门诊小手术以及健康情况差的虚弱病人或高龄病人,四、静脉局部麻醉(intravenous regional anesthesia),概念及适应证 静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的方法。由于受止血带结扎时间的限制，只能用于四肢肘或膝以下的11.5h之内的短小手术 已淘汰!,五、神经干及神经
9、丛阻滞 (nerve trunk&nerve plexus block),概念 传导阻滞或传导麻醉，将局麻药注射至神经干(丛)旁，可逆性阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法,注意事项,神经阻滞为盲探性操作，要求病人清醒合作，能及时说出异感并能辨别异感放射的部位 操作者必须熟悉定位标志，操作力求准确、轻巧 多种入路和方法中宜采用简便、安全和易于成功的方法 但若穿刺点附近有感染、肿瘤或畸形时，则需变换入路 神经刺激器与传统的穿刺成功标志,麻醉前准备,根据病人的精神状态、手术范围及时间等，决定是否采用神经阻滞及阻滞方法 术前访视病人时应向病人解释神经阻滞的特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分
10、思想准备 熟悉病史和必要的体检，注意病人躯体上与穿刺有关的解剖标志，做到心中有数 术前用药应包括足够的镇静药和镇痛药，但不能过量，以保持病人清醒为宜,（一）颈神经丛阻滞 (cervical plexus block),由C1C4脊神经的前支组成，C1以运动神经为主，C2 C4神经后根均为感觉神经纤维 浅支由胸锁乳突肌后缘中点穿出后形成四个分支： 枕小N 耳大N 颈横N 锁骨上N 颈深支多分布于颈前及颈侧方的深层组织中,颈丛解剖,颈丛皮支分布,颈部浅表和较深部位手术，如甲状腺大部分切除术及颈部大块组织清除手术,适应证&禁忌证,难以保持上呼吸道通畅者 双侧颈深丛阻滞,仰卧位，去枕、头偏向对侧，胸锁
11、乳头肌后缘中点为穿刺点 垂直进针，遇一刺破纸张样的落空感后表示针尖已穿透肌膜，将局麻药液注射到肌膜下。也可以在胸锁乳突肌浅表向乳突、锁骨和颈前方向作浸润注射，以分别阻滞枕小、耳大、颈前和锁骨上神经,颈浅丛神经阻滞(Superficial cervical plexus block),颈深丛神经阻滞 (Deep cervical plexus block),体位、定位 仰卧，头偏向对侧，乳突尖至锁骨中点连线中点为第4颈椎横突位置，乳突尖下方11.5cm处为第2颈椎横突，2、4横突之间为第3颈椎横突 阻滞方法 在2、3、4颈椎横突点分别行神经阻滞，各点注射局麻药34ml 改良颈丛阻滞技术 以C4横
12、突作穿刺点，一次性注入局麻药1015ml,颈神经丛阻滞的并发症,药液误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙 局麻药毒性反应 膈神经阻滞 喉返神经阻滞 Homerssyndrom 椎动脉损伤引起血肿,（二）臂神经丛阻滞 (brachial plexus block),解剖 臂神经丛主要由C5C8及T1脊神经前支组成，有时C4及T2脊神经前支分出的小分支也参与 适应证 臂神经丛阻滞适用于上肢及肩关节手术或上肢关节复位术,臂神经丛阻滞方法,肌间沟阻滞法视频6 腋路阻滞法视频15 锁骨上阻滞法 锁骨下阻滞法,1.肌间沟阻滞法interscalene block,体位和定位 操作方法 成功的标志 定位正确，出现异感
13、，碰到横突 使用神经刺激器时可见上臂肌抽搐,优点,易于掌握，对肥胖或不易合作的小儿较为适用 小容量局麻药即可阻滞上臂及肩部 不引起气胸,缺点,尺神经阻滞起效迟 损伤椎动脉 误入蛛网膜下隙或硬膜外间隙 不宜同时进行两侧阻滞 低位肌间沟法可刺破胸膜产生气胸 Homerssyndrom 喉返神经被阻滞,2.锁骨上阻滞法supraclavicular block,气胸发生率高，临床上已较少采用,3.腋路臂丛阻滞法axillary block,体位与定位 “举手礼”状，先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，略向下取动脉搏动最高点为穿刺点 操作方法 穿刺针与动脉呈20
14、夹角，缓慢进针，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开针头，针可随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内,腋路臂丛阻滞成功的标志,针随腋动脉搏动而摆动 回抽无血 注药后呈梭形扩散 同时病人可诉上肢发麻 上肢尤其前臂不能抬起 皮肤表面血管扩张,易于阻滞 不会引起气胸 不会阻滞膈神经、迷走神经或喉返神经 无误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙的危险,优点,缺点,上肢外展困难或腋窝部位有感染、肿瘤或骨折无法移位病人不能应用此法 局麻药毒性反应发生率较高 上臂阻滞效果较差 桡神经阻滞可能较差,4.锁骨下血管旁阻滞法,因仍有气胸的可能性，穿刺时若无异感，失败率达50，临床上也已少采用,5.常
15、见并发症及处理,气胸,多见于锁骨上法，穿刺针方向不对，刺入过深，定位偏低，或穿刺时病人咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔，此类气胸发展缓慢，有时数小时之后病人才出现症状 行胸腔抽气或行胸腔闭式引流,出血及血肿,各径路穿刺时均有可能分别刺破颈内、外静脉，锁骨下动脉，腋动脉或腋静脉，引起出血 如穿刺时回抽有血液，应拔出穿刺针，局部压迫止血，然后再改变方向重新穿刺,局麻药毒性反应,多因局麻药用量大或误入血管所致 及时发现，对症支持治疗,膈神经麻痹,发生于肌间沟法和锁骨上法，可出现胸闷、气短、通气量减少，必要时吸氧或辅助呼吸,声音嘶哑,因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟法及
16、锁骨上法阻滞，注药时压力不要过大，药量不宜过多，则可避免,高位硬膜外阻滞或全脊麻,肌间沟法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局麻药注入硬膜外或蛛网膜下隙 一旦发生全脊麻应立即抢救，呼吸循环支持,Homerssyndrom,同侧瞳孔及眼裂缩小，上眼睑下垂，眼球轻度凹陷 、结膜充血、鼻充血和阻塞感，面部无汗，支配区温度升高 多见于肌间沟法阻滞，为SGB所致，不需处理，可自行恢复,思考题,局麻药的毒性反应有哪些？如何预防和治疗？ 颈丛神经阻滞有哪些并发症？ 不同入路臂丛神经阻滞哪些特点？各有哪些并发症？ 颈丛和臂丛神经阻滞和操作要领和注意事项有哪些？,现代麻醉学.刘俊杰,赵俊主编 麻醉与复苏新论.俞卫锋主编 药理学.金有豫主编 临床麻醉学.徐启明,李文硕主编,参考资料,End .,
