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1、1,补液原则,孙小勇,2,几种常见条件下的补液,正常条件下 水钠代谢失常 钾代谢失常 酸碱平衡失常,3,正常人的摄入量和排出量,4,水排泄的主要调节,1、抗利尿激素 2、醛固酮 3、肾:主要影响尿量的是远端肾小管对水的 主动重吸收 4、其他:心钠素,5,失水的分类,一、高渗性失水,血浆渗透压310mmol/L, 血钠145mmol/L 二、等渗性失水 三、低渗性失水,血浆渗透压280mmol/L 血钠130mmol/L,6,低渗性失水的原因,1、补充水分过多 高渗性或低渗性失水时,补充水分过多 2、肾丢失 有一下原因: 过量使用噻嗪类、依他尼酸、呋塞米等排钠性 利尿药 肾小管中存在大量不被吸收
2、的溶质(如尿素) 抑制钠、水的吸收 失盐性肾炎、急性肾衰竭多尿期,肾小管性酸 中毒、糖尿病酮症酸中毒 肾上腺皮质功能减退等,7,等渗性失水的病因,1、消化道丢失 如呕吐、腹泻、胃肠引流、 减压、造瘘、肠梗阻等致消化液丢失 2、皮肤丢失 大面积烧伤、剥脱性皮炎等 渗性皮肤病变 3、组织间隙体液贮积 胸、腹腔炎性渗出液 的引流,反复大量放胸腹水等。,8,高渗性失水的病因,(一)水摄入不足:昏迷、创伤、拒食、吞 咽困难、脑外伤等 (二)水丢失过多: 1、经肾丢失 中枢性尿崩症、肾性尿崩症、非溶质性 利尿药; 糖尿病急性并发症、高钙血症等大量水 从尿中排出; 溶质性利尿(高蛋白质鼻饲); 使用高渗葡萄
3、糖溶液、甘露醇、山梨醇、 尿素等脱水药致溶质性利尿,9,高渗性失水的病因,2、肾外丢失 环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗 烧伤 哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺 呼出的水分增多 3、水向细胞内转移 剧烈运动或惊厥,10,补液量,补液总量包括两部分: 一、已丢失量 二、继续丢失量:生理需要量(约1500ml/d) 继续发生的病理丢失量(大量 出汗、肺呼出、呕吐),11,已丢失量的计算公式,举例:一男性患者,原体重60kg,失水后烦躁、心率加快, 血清钠152mmol/L(正常值142mmol/L),现体重57.5kg,估计失水有多少。,12,已丢失量的计算公式,依据失水程度 患者中度失水
4、,失水相当于体重的4-6%,即2400-3600ml。 依据体重减少量 与原体重比,下降了2.5kg,故失水量相当于2500ml。 依据血钠浓度 有三种方法,见下面。 按血细胞比容 适用于估计低渗性失水的失补液 体重:kg,13,补液种类,(一)高渗性失水 以补水为主,补钠为辅 静脉可补:5%GS,5%GN,0.9%NS,适当补钾及碱性溶液 (二)等渗性失水 补等渗液为主,以0.9%NS为首选。(长期可引起高氯性酸中毒) 配方:0.9%NS1000ml+5%GS500ml+5%碳酸氢钠液100ml (三)低渗性失水 补高渗液为主, 配方: 0.9%NS1000ml+10%GS250ml+5%碳
5、酸氢钠液100ml 必要时补充适量的3-5%的氯化钠溶液。 注意:高渗液不能过快,血钠每小时升高0.5mmol/L速度为宜。,14,补钠量的可参照公式,补钠量=(125mmol/L-实测血清钠)0.6体重(kg) ( 142mmol/L-实测血清钠)0.2体重(kg) 备注: 0.6体重(kg)表示机体体液总量 0.2体重(kg)表示细胞外液量,15,补液方法,途径:尽量口服或鼻饲,不足部分或中、 重度失水者需静脉补充 补液速度:宜先快后慢。重症者开始4-8小时内补充液体总量的1/3-1/2,其余在24-48小时补完。 注:补液速度要根据年龄、心肺肾功能和病情而定。,16,补液注意事项,记录2
6、4小时出入量 密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质、酸碱度 急需大量、快速补液是,最好采用鼻饲途径;如经静脉补液,宜行中心静脉压监测,以30ml/h后进行,一般浓度3g/L,当尿量500ml/d时,日补钾量可达10-12g 同时纠正酸碱平衡紊乱,17,补液的几个公式,(一)5% NaHCO3(ml)=(22 测得的HCO3)* 0.5*1.7* 体重(kg )(有写0.6) (二)需补钾量(mmol)=(4-测得血钾) *体重(kg)*0.6 (1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl)(1gkCl=13mmolkCl) (三)需补钠量(mmol)=(140-测得血钠) *体重(kg)
7、*0.6 (女性为0.5)(1gNaCl=17mmolNaCl) (四)需补水量(ml)=(测得血钠值-140)*体重*4(kg),18,计算补液总量,轻度脱水:90-120ml/kg; 中度脱水:120-150ml/kg; 重度脱水:150- 180ml/kg.,19,补液的比例,补充低渗性脱水累积损失量:用2/3张 的 4:3:2液 (4份盐:3份糖:2份碱) 补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量:用1/2张的3:2:1液 (3份糖:2份盐:1份碱) 记住盐:碱始终为2:1(这里 “碱”指的是1.4%SB) 糖为5%-10%的GS, 盐为NS(0.9%NaCl),
8、碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法:5%碱量除以4,剩下的用糖补足。例如:100ml5%碱稀释为1.4%碱:100/4=25,100-25=75,即为25ml5%碱+75ml糖),20,非电解质溶液(糖),常用的有5GS和10GS,主要供给水分(由呼吸、皮肤所蒸发的(不显性丢失)及排尿丢失的)和供应部分热量,并可纠正体液高渗状态,但不能用其补充体液丢失。 5GS为等渗溶液,10GS为高渗溶液,但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水,同时供给能量,或转变成糖原储存于肝、肌细胞内,不起到维持血浆渗透压作用 注:10GS 比5GS供给更多热量,虽其渗透压比5%GS高1倍,如由静
9、脉缓慢滴入,Glucose迅速被血液稀释,并被代谢,其效果基本与5GS类似。 Glucose输入速度应保持在0.5-0.85g/kg*h,即8-14mg/kg*min。,21,电解质溶液作用,主要用于补充损失的液体(体液丢失)、电解质和纠正酸、碱失衡,但不能用其补充不显必丢失及排稀释尿时所需的水。,22,电解质溶液,生理盐水(0.9%氯化钠溶液):为等渗溶液,常与其他液体混合后使用,其含钠和氯量各为154mmol/L,很接近于血浆浓度142mmol/L,而氯比血浆浓度(103mmol/L)高。输入过多可使血氯过高,尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时,有加重酸中毒的危险,故临床常以2份生理盐水和
10、1份1.4NaHCO3混合,使其钠与氯之比为3:2,与血浆中钠氯之比相近。,23,电解质溶液,高渗氯化钠溶液:常用的有3NaCl和10NaCl,均为高浓度电解质溶液 3NaCl主要用以纠正低钠血症 10NaCl多用以配制各种混合液,24,电解质溶液,碳酸氢钠溶液:可直接增加缓冲碱,纠正酸中毒作用迅速,是治疗代谢性酸中毒的首选药物,1.4溶液为等渗液,5为高渗液。在紧急抢救酸中毒时,亦可不稀释而静脉推注。 多次使用后可使细胞外液渗透压增高。,25,电解质溶液,氯化钾溶液:常用的有10氯化钾和15氯化钾溶液两种。均不能直接应用,须稀释成020.3溶液静脉点滴,含钾溶液不可静脉推注,注入速度过快可发
11、生心肌抑制而死亡。,26,混合溶液,混合溶液:为适应临床不同情况的需要,将几种溶液按一定比例配成不同的混合液,以互补其不足,常用混合液的组成及配制见以下几种常用混合液的简易配制:,27,几种混合液的简便配制(ml),几种混合液的简便配制(ml)溶液种类 5%(10%)GS 10%NaCl 5%SB 1:1液 500 201:4液 500 102:1液 500 30 472:6:1液 500 10 162:3:1液 500 15 254:3:2液 500 20 33,28,几种混合液的简便配制(ml),溶液种类 5%(10%)GS 10%NaCl 5%SB 2:6:1液 500 10 162:3:1液 500 15 254:3:2液 500 20 332:6:1液 100 2 32:3:1液 100 3 54:3:2液 100 4 7,