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1、膝关节的快速康复,安阳六院骨科,快速康复外科,首先由丹麦腹部外科医生Wilmrol DW于2001年提出，采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理创伤应激，达到快速康复,快速康复外科发展-多模式、多学科发展,阻断或减少应激,减少术后并发症 缩短住院时间 加速病人康复 提高患者满意度,疼痛管理 微创技术进步 代谢与营养支持 合理应用抗生素 新的诊断技术,快速康复重在围手术期管理,加强围手术期管理，让医生、护士、患者和家属都感到风险小、无忧伤。 关键是减少出血，减少创伤反应 无血、无栓、无肿、无痛 无感、无管、无吐、无带 提高手术安全性和患者满意度,患者宣教与预康
2、复,可减少患者住院时间和提高患者满意度 医护一体进行视频宣教 介绍手术过程 如何控制疼痛 如何缓解焦虑 何时出院 出院后注意事项,围手术期营养,围手术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延期愈合，增加术后感染、肺部及血管风险，延长住院时间。 营养科共同行营养测评，制定营养方案，进高蛋白食物或蛋白粉。 术前蛋白纠正35g/L 马俊的研究通过对上述方法的系统性总结分析后指出：关节置换围手术期高营养是促进患者加速康复，减少住院时间的重要因素。,围手术期血液的管理,焦点 积极纠正围手术期贫血，较少术中出血操作，减少VTE的发生,关节置换术围术期贫血患病率,择期THA/TKA13项研究，29060例患者
3、术前贫血发生率249% 术后贫血发生率51% 术前血低蛋白13.60.4/dl 术后血低蛋白10.6 0.8/dl 平均异体输血率4525%（10-69%） 注：欧洲纳入13项前瞻性或回顾性骨科THA/TKA手术系统研究,关节置换围术期贫血的危害,增加术后感染发生风险 延长患者住院时间 导致术后死亡率增加 影响患者术后活动和功能恢复 术后Hb水平与患者生活质量呈正相关,术前贫血管理,缺铁性贫血：补充铁剂和EPO(促红细胞生成素) 营养支持：鸡蛋2-3枚/日，50-100g精蛋白，补充叶酸片+复合维生素 EPO和铁剂治疗：门诊治疗和住院两项 门诊项：EPO4万单位 QD 口服铁剂100mg QD
4、 住院项：首剂 EPO4万单位，之后1万单位QD 静脉铁剂200mg QD 术前需纠正Hb110g/L,优化手术操作技术微创操作理念,以最小的侵袭和最小的生理干扰，达到最佳手术疗效的技术 微创目的是组织损伤小，出血少，生理机能影响小，微创操作理念贯穿于手术全过程,传统切口，精确操作，减少出血,逐层分段切开，充分止血 熟悉血管走形 组织间隙入路,减少损伤注意细节,骨块充填及骨蜡的使用,控制性减压减少手术出血,人为的将平均动脉压减低至基础血压的70%（平均动脉压50-60mmHg）,使手术视野出血量随血压降低而减少，不造成重要器官的缺血缺氧损害。 收缩压控制在110-90mmHg,有效较少出血,术
5、中氨甲环酸应用,1.5G加50ML盐水创面浸润,术后贫血管理,术后减少出血：冰敷、加压包扎 术后贫血纠正：100g/L 输血（Hb100g/L口服铁剂,麻醉技术,麻醉方式：神经阻滞 CT-NB PCLA 罗哌卡因 吗啡 最短时间隔5分钟,止血与抗凝平衡 氨甲环酸应用,氨甲环酸作为赖氨酸合成衍生物，能和纤溶酶相结合，具有抗纤溶作用 应用氨甲环酸可以有效减少术后血红蛋白降低减少手术出血 手术创伤、止血带导致缺血再灌注损伤激活组织型纤溶酶原激活物纤溶酶原转化为纤溶酶（氨甲环酸）纤溶亢进-大量出血,抗凝药物应用方案,骨科大手术后早起是VTE的高风险期 有效止血出血停止 血栓风险增加尽早启动抗凝 发生D
6、VT构成比：术后第一天20.68% 术后第二天34.48% 术后第三天17.24% 术后第三天后27.6% 出血抗纤溶-平衡血栓抗凝血,止血与抗凝平衡方案,尽早抗凝 髋膝关节置换术后6小时以后，应根据引流量的变化，伤口出血趋于停止时开始应用抗凝药物。 在6-8小时内应用抗凝血药 若个别患者术后6-8小时以后仍有明显出血，可酌情推后应用抗凝血药。 抗凝药物使用过程中若发现皮肤出现大块瘀斑，可停用2-3天，瘀斑变浅或呈消散趋势时可恢复用药,优化镇痛与镇静安眠,多形式疼痛宣教：医护需达成共识。疼痛展板、宣教卡片、床旁卡、评估卡等。 合理评估：每天评估两次，在体温单上记录 医护一体制定疼痛方案 多模式
7、镇痛，预防性镇痛，个体化镇痛 多模式镇痛、超前镇痛、周围神经阻滞 临床常用药：阿片类、NSAIDS、局部浸润多种药物结合,术前超前镇痛与镇静,超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或外周神经敏感华，减少或消除伤害引起的疼痛。如外用丁丙诺菲贴2.5mg，口服西乐葆等。,术中关节腔周围浸润,作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和控制术后疼痛的目的 术中关节腔周围浸润 手术结束前在膝关节周围注射 罗哌卡因 200mg 曲安奈德 40mg 肾上腺素（1:1000）0.3ml 作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和控制术后痛,优化止血带,膝关节置换术中常用止
8、血带，止血带引起的缺血再灌注损害常引起肿胀疼痛。 手术时间短，可减少止血带的使用，减少缺血再灌注损害,预防恶心、呕吐,预防体位：头高40-50，脚高30 药物选择：抗炎免疫抑制剂 地塞米松 5-HT3阻滞剂 昂丹司琼 质子泵抑制剂 抗唑类药物,优化尿管,文献证实术前安置尿管与否对术后排尿无明显影响（5.7%VS6.4%），但术前安置尿管明显增加术后尿路感染以及尿路刺激征发生率。 注：1.对于手术时间短、出血少的患者，不放置尿管 2.对于翻修手术、双侧同时手术的患者，放置尿管,康复锻炼,基本共识：目前认为关节置换加速康复中功能锻炼的基本共识为： 术前宣教与功能锻炼，增加肌肉力量 术后当天起床即于床上及下床功能锻炼 良好的镇痛措施下进行康复，尽早达到术前制定的功能标准。 患者达到出院标准并掌握锻炼方法后方可出院。 康复计划应遵循：个性化、渐进性和全面性的原则 a.坐位膝关节屈伸活动b.仰卧位膝关节屈伸活动c.使用辅助工具进行行走训练d.CPM机的使用,出院后管理出院标准,膝关节：伸0 屈100 肌力级以上 膝关节术后3-4天出院,建立系统的随访体系,门诊随访：术后1、3、6、12月定期随访，每年随访，与人登记患者复查资料。 电话随访,
