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1、乳头肌起源室早消融体会一例,哈医大一院 曲秀芬教授 王召军,病史,男，58岁，主诉“心悸5年加重2周” 查体：神清语明，血压140/70mmHg,双肺呼吸音清，心律不齐，频发早搏，心界不大，腹软，双下肢无水肿。 24小时HOLTER示:室早21407次/24小时,在三维电解剖系统（Carto XP）指导下，跨主动脉瓣逆行送入3.5mm冷盐水磁定位标测电极于左心室，以激动标测构建左心室内膜图。,透视可见消融导管头端滑动较大，固定不佳。,如何设置功率，和放电时间？ 如何避免术后的乳头肌功能失调导致的二尖瓣返流加重? 消融策略?,以室早时提早最多； 起搏时能得到12/12导联一致的QRS形态 放电2
2、0秒内室早逐渐减少和消失作为理想靶点标准。,功率设置30-40W， 温度43， 灌注17-20ml/min 单元放电时间90-120S。,乳头肌解剖,LV,APM,PPM,乳头肌解剖,乳头肌的致心律失常性,Kim YH, et al.Circ,1999,MRI：VT vs Control,Bogun F,et al. JACC 2008;51;1794,MRI和电压标测吻合,Good E,et al. Heart Rhythm 2008;5;1530,起源于左心室乳头肌的室早室速患者的电生理特点,（1）基线心电图和心腔内传导时间正常； （2）后组乳头肌起源室早室速呈右束支传导阻滞图形伴电轴朝上
3、，前组乳头肌起源室早室速则电轴朝下； （3）心房和心室程序刺激不能诱发室速，心室超速起搏可能不能终止心动过速； （4）室速不能够被拖带； （5）用异丙基肾上腺素可以诱发室早室速； （6）最早激动点位于左心室乳头肌的基底部与心肌交界处； （7）在最早激动点没有高频电位，提示浦肯野纤维不参与心动过速。在消融成功处记录到的浦肯野电位，在窦性心律下领先于局部的心室肌电位，而在室早室速时则心室肌电位领先于浦肯野电位，提示可能为远场电位； （8）对用传统方法消融后复发的患者使用冷盐水灌注消融导管再次消融可获成功，提示室早/室速起源于乳头肌的深处。,LV-PPM VT ECG特征,5 RBBB+电轴右上 2
4、 RBBB+电轴左上 QRS=158ms,Doppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-29,Cardiac tracings (left) and fluoroscopic images (right) exhibiting the successful ablation site of the PVCs originating from the LV PPM. The first beat is a sinus beat and the second a PVC. Note that at the successful
5、 ablation site, no Purkinje potentials w.,Yamada T et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:324-331,Copyright American Heart Association,靶点影像,Doppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-29,经胸二维超声确认,Doppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-29,靶点图特征,Doppalapudi H,et
6、al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-29,ICE,Good E,et al. Heart Rhythm 2008;5;1530,PPM-VT vs ILVT,-25ms,-25ms,-5ms,-35ms,No p,-30ms,HQ1520，HV5ms,HQ5ms,No pp,Good E,et al. Heart Rhythm 2008;5;1530,激动标测,Good E,et al. Heart Rhythm 2008;5;1530,左室前组乳头肌PVCs/VT,Yamada T, et al.JCE,2009,Yamada T, et al
7、.JCE,2009,Yamada t,et al.Europace,2008,靶点：心室电位,前组乳头肌消融,Yamada T, et al.Europace,2009,穿间隔途径,Liu X et al.Heart Rhythm,2008,穿间隔消融,Seiler J, et Heart Rhythm,2009,经胸超声确认,Yamada T, et al.JCE,2009,特殊消融策略,根部隔离,Liu X et al.Heart Rhythm,2008,LV APM PVCs靶点图,ABL,LV APM PVCs靶点影像和超声,C,小结,左室后乳头肌最常见 后组乳头肌起源室早室速呈右束支
8、传导阻滞图形伴电轴朝上，前组乳头肌起源室早室速则电轴朝下； 前乳头肌起源者V6导联R/S1,后乳头肌起源者QRS波时限常160 ms 常用的AAD效果差，可以导致心动过速心肌病 RFCA可根治，但操作难度大,易复发。多需要盐水灌注导管 如何在增强消融强度、扩大消融范围和避免乳头肌损伤之间找到平衡点是该类室早消融的重点和难点。,疑问,如何在体表图与判断是起源于乳头肌的室早？ 如何在体表图上判断是起源于左室PPM OR APM? 如何精确定位PPM的位置？X线，超声，三维图。,Thank you !,TTE transthoracic echocardiography经胸超声心动图检查 ICE intracardiac echocardiography心腔内超声心动图,
