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1、肝脏病实验室检查,【目的要求】掌握肝脏病常用的实验室检查的临床意义。熟悉各类黄疸的实验室检查要点。 【内容】蛋白质代谢功能的检查：血清总蛋白、白蛋白、球蛋白测定，血清蛋白电泳，血清前白蛋白的测定，血浆凝血因子测定，血氨测定。阻塞性脂蛋白-X测定。胆红素代谢的检查(血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素，尿内尿胆原、尿胆红素)；正常人及三种黄疸的实验室检查特点。血清转氨酶 (ALT、AST及其同工酶)、碱性磷酸酶及其同工酶、-谷氨酷转移酶测定。乳酸脱氢酶及其同工酶、单胺氧化酶、脯氨酷烃化酶、型前胶原氨基末端肽测定。甲胎蛋白、异常凝血酶原测定。病毒性肝炎 (甲、乙、丙、丁、戊型)标志物测定。肝脏病
2、常用实验室检查的选择。,丙氨酸氨基转移酶,天门冬酸氨基转移酶,ALT/AST,肝脏的基本功能,肝脏是人体内的最大腺体 基本功能有: 物质代谢功能 分泌、排泄、 生物转化 合成凝血因子及纤溶因子,(一) 代谢功能,蛋白代谢,糖代谢,脂类代谢,维生素及激素代谢,90以上的蛋白质及全部白蛋白、多种凝血因子都是由肝细胞合成，部分球蛋白也由肝脏合成,(二)分泌与排泄功能,肝细胞分泌胆汁， 排泄代谢产物(如胆固醇、胆素红)以及药物、解毒产物。,(三)生物转化作用,肝脏通过氧化、还原、水解、结合等过程对体内代谢产物及有毒物质进行生物转化，增加其水溶性以利排出体外。,一、蛋白质代谢功能检查,除球蛋白以外的大部
3、分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白质合成减少。,球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核吞噬细胞系统，球蛋白生成增加。,一、蛋白质代谢功能检查,严重肝病血浆凝血因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。 尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。,通过血浆蛋白含量，及蛋白组分的分析 ，凝血因子含量及血氨浓度检验，借以了解肝细胞有无损伤及其损伤程度。,(一)血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定,一、蛋白质代谢功能检查,【原理】90以上的血清总蛋白(serum
4、 total protein，STP)和全部的血清白蛋白(albumin)由肝脏合成，因此血清总蛋白和白蛋白检测是反映肝脏功能的重要指标。,白蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分。,(一)血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定,一、蛋白质代谢功能检查,正常成人血清： 总蛋白 6080gL 白蛋白 4055gL 球蛋白 2030gL AG 1.52.5 : 1,【参考值】,(一)血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定,主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。,【临床意义】,1. 血清总蛋白及白蛋白增高,(一)血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定,（1
5、）肝脏疾病： 急性或局灶型肝损害 急性重症肝炎、亚急性重症肝炎 慢性肝病 慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。 白蛋白减少常伴有球蛋白增加。白蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。 总蛋白60g/L或白蛋白25gL 称为低蛋白血症。临床上常出现严重浮肿及胸，腹水。,【临床意义】,2血清总蛋白及白蛋白降低,(一)血清总蛋白和白蛋白/球蛋白比值测定,（2）肝外因素 营养不良：摄入不足或消化吸收不良。 蛋白丢失过多：如肾病综合征、严重烧伤急性大失血等。 消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤等。 血清水分增加：水钠潴
6、留或静脉补充过多的晶体溶液。较少见有先天性低白蛋白血症。,【临床意义】,2总蛋白及白蛋白降低,(一)血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定,总蛋白80gL或球蛋白35gL，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以球蛋白增高为主，常见原因： 慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化、酒精性肝病等。球蛋白增高程度与肝脏病严重性相关。 M蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热、 慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾及慢性血吸虫病等。,【临床意义】,3总蛋白及球蛋白增高,(一)血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定,主要是合成减少， 生理性
7、减少：小于3岁的婴幼儿； 免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂； 先天性低球蛋白血症。,【临床意义】,4球蛋白降低,(一)血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定,A/G比值倒置（A/G1）。 可以是白蛋白降低或球蛋白增高。 见于严重肝功能损害及M蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。,【临床意义】,5AG倒置,(二)血清蛋白电泳,白蛋白 0.62 0.71 (62 71) 1球蛋白 0.03 0.04 (34) 2球蛋白 0.06 0.10 (6 10) 球蛋白 0.07 0.11 (7 11) 球蛋白 0.09 0.18 (9 18),【原理】
8、 【参考值范围】 醋酸纤维素膜法,(二)血清蛋白电泳,1.肝脏疾病 急性及轻症肝炎时电泳结果无异常。 白蛋白减少、 1、 2、 球蛋白也减少；球蛋白增加，是肝病患者血清蛋白电泳的共同特征。,【临床意义】,(二)血清蛋白电泳,2其他疾病： 浆细胞病： 如骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度降低，球蛋白明显升高。 肾病综合征、糖尿病肾病 由于血脂增高，可致球蛋白(是脂蛋白的主要成分)增高，白蛋白及球蛋白降低 。,【临床意义】,（三）血清前白蛋白测定 【原理】 【临床意义】 降低：肝脏疾患（更敏感） 营养不良（常见） 消耗性疾病 增高：霍奇金淋巴瘤,（四）血浆凝血因子及凝血抑制因子测定 【原理】
9、绝大部分均在肝脏合成；半衰期短 【临床意义】早期诊断； 术前评估 非常规检查项目,（五）脂蛋白X测定 【原理】胆汁逆流 【参考值】 【临床意义】 1.胆汁淤积性黄疸的诊断： 2.肝内、外阻塞的鉴别诊断：,（六）血氨测定,【原理】 来源：1. 氨基酸脱去氨基生成氨。 2.肾血管上皮细胞分泌的氨 3.肠内氨基酸在肠道细菌作用下产生的氨、肠道尿素经肠道细菌尿素酶水解产生的氨。 去路：肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，其次以铵盐形式由肾脏排出。严重肝损害时，如果80以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。,转变为氨基酸上的氨基,肾脏,肝脏功能严重受损氨不能被解毒，血氨增
10、高,肝,鸟氨酸循环（尿素）,与H+形成NH4+,解毒途径,血氨,【参考值】 谷氨酸脱氢酶法 1135 molL 【临床意义】 1.升高 生理性增高：见于进食高蛋白饮食或运动后； 病理性增高见于严重肝损害(如肝硬化、肝癌、重症肝炎等)、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。 血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一。 2.降低 低蛋白饮食、贫血等。,二、胆红素代谢检查,胆红素是血液循环中衰老红细胞在肝、脾及骨髓中分解破坏的产物。红细胞破坏释放出血红蛋白，代谢生成珠蛋白和血红素，血红素经氧化作用，生成胆绿素，进一步被催化而还原为胆红素。,黄疸的概念： - 多种疾病引起病人血清总胆红素增高，胆红素进
11、入组织，引起皮肤、巩膜、粘膜等组织黄染。 黄疸的分类 溶血性黄疸（肝前性） 肝细胞性黄疸（肝性） 梗阻性黄疸 （肝后性）,(一)血清总胆红素与结合胆红素定量试验,【原理】 【参考值】 成人 总胆红素 3.4 17.1 molL 结合胆红素 06. 8 molL 非结合胆红素 1.7 10. 2 molL,【临床意义】 1判断有无黄疸、黄疸程度 STB17.1 但 342 molL 为重度黄疸。 2根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常 342 mol L。,3判断黄疸类型 总胆伴非胆明显增高提示为溶血性黄疸。 总胆伴结胆升高为胆汁淤积性黄疸。 三者均增高为肝细胞性黄疸。,4.根据结合胆红素与
12、总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型： CBSTB50 为胆汁淤积性黄疸。,(二)尿胆红素定性试验,【原理】肾阈值34.2/结合胆红素升高 【参考值】 成人尿中含微量胆红素,定性为阴性。 【临床意义】 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 碱中毒,(三)尿胆原检查,【原理】肠肝循环 【参考值】 定性为阴性或弱阳性反应。 【临床意义】 增高：1.溶血性黄疸 2.肝细胞性黄疸 3.其他相对增加 减少：1.阻塞性黄疸 2.新生儿及抗生素等,血清 STB 1.7-17.1 CB 无或极微 UCB 有,尿 尿胆红素 阴性 尿胆原 阴性或弱 阳性,粪便 颜色 浅黄色,血清 STB 增加 CB 正常 UCB 增加,尿
13、尿胆红素 阴性 尿胆原 增加,粪便 颜色 变深,血清 STB 增加 CB 增加 UCB 增加,尿 尿胆红素 阳性 尿胆原 不定,粪便 颜色 变浅或正常,血清 STB 增加 CB 增加 UCB 不变或微增,尿 尿胆红素 强阳性 尿胆原 减少,粪便 颜色 变浅或白色,血 粪 尿 非 结 （颜色） 尿胆红素 尿胆原 正常 + - 黄 - + 溶黄 增 不变 加深 - 增 肝黄 增 增 变浅 + 不定 阻黄 不变 增 变浅白色 + 减少,（四）胆汁酸代谢检查 胆汁酸的肝肠循环 【参考值】总胆汁酸（酶法）：010molL,【原理】,三、肝脏病常用的血清酶及同工酶检查,肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含
14、量约占肝总蛋白含量的2/3。但常用于临床诊断不过10余种。有些酶具有一定组织特异性，根据酶活性测定可用于诊断肝胆疾病。如肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、醛缩酶、乳酸脱氢酶(LDH)。有些酶是由肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。,(一)血清氨基转移酶及其同工酶测定,用于肝功能检查主要有2种 丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferases，ALT，GPT) 天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferases ，AST，GOT),1血清氨基转移酶,(一)血
15、清氨基转移酶及其同工酶测定,【原理】 ALT 主要分布在肝，其次在骨骼肌、肾脏、心肌 非线粒体中 AST 主要分布在心肌，在肝脏、骨骼肌和肾脏 线粒体内 ALT与AST在正常血清的含量很低，但肝细胞受损时，肝细胞膜通透性增加，胞浆内的ALT与AST释放入血浆，使血清ALT与AST活性升高。在中度肝细胞损伤时，ALT漏出率远大于AST,此外ALT的血浆半衰期为47小时而AST 仅为17小时，因此ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST为高。,AST在肝细胞中有两种同工酶 线粒体 线粒体AST（ASTm） 线粒体以外胞浆中 上清夜AST（ASTs） 【参考值】 ALT 540U/L AST 840U/
16、L ALTAST1,【临床意义】 1.转氨酶升高： (1)肝脏疾病： 急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常的2050倍，甚至100倍，ALT升高更明显，ALTAST1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。 急性重症肝炎初期转氨酶升高以AST明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即出现“胆酶分离”，提示肝细胞严重坏死，预后不佳。 感染后12周，转氨酶达高峰，3周到5周逐渐下降。恢复期如转氨酶活性不能降至正常或再上升，提示转为慢性。,慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升(100200u)或正常，ALTAST1，若AST升高较ALT显著，即ALTAST1，提示慢性肝炎进入活动期。 肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末期肝
