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1、恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识解读,2019年7月,内容提要,一、概述 二、临床表现结合辅助检查明确诊断 三、合理选择治疗手段,一、概述定义,恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。 目前国内外尚缺乏MPE流行病学的调查研究资料 美国每年MPE的发病患者数超过15万人。,一、概述病因,几乎所有的恶性肿瘤均可出现MPE。 肺癌是最常见的病因，约占MPE的1/3 乳腺癌次之 淋巴瘤 卵巢癌 胃肠道癌 5%-10%的MPE找不到原发肿瘤病灶,一、概述预后,出现MPE表明肿瘤播散或已进展至晚期，患者预期寿命将显著缩短。 MPE从确立诊断开始计算，中位
2、生存期为3-12个月，这与原发肿瘤类型和分期有关。 已有证据显示，肺癌所致MPE患者生存期最短，卵巢癌所致MPE生存期最长，无法找到原发灶的MPE患者生存期介于上述两者之间。,二、 临床表现结合辅助检查明确诊断,确定MPE诊断的“金标准” 在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞 或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化,二、临床表现结合辅助检查明确诊断,临床表现：临床表现可作为诊断MPE的重要线索 大部分有临床症状 约25%可无症状，通过体检或X线胸片检查偶然发现 呼吸困难是最常见的症状,二、临床表现结合辅助检查明确诊断,影像学检查： 大多数胸部X线检查中到大量的胸腔积液 一般500-2000 m
3、l 其中约10%为大量胸腔积液（胸腔积液占一侧胸腔的一半以上） 约15%的患者胸腔积液 500 ml。 CT有助于发现少量MPE，有助于判断MPE是否伴有纵隔淋巴结转移，并能对潜在的肺实质病变进行评估。,二、临床表现结合辅助检查明确诊断,磁共振成像（MRI）： 对MPE的诊断价值有限 但MRI可能有助于评估肿瘤侵袭纵隔或胸壁的范围 PET-CT对MPE具有良好的预测价值，但有待更多的循证医学证据支持。,二、临床表现结合辅助检查明确诊断,诊断性胸腔穿刺术： 胸腔穿刺无绝对禁忌证 相对禁忌证包括： 胸腔积液量过少（单侧卧位胸腔积液平面距离胸壁1 cm） 出血倾向 正在接受抗凝治疗和机械通气等 绝大
4、多数MPE为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主；但也有极少数是漏出液。,二、临床表现结合辅助检查明确诊断,胸腔积液细胞学： 是诊断MPE最简单的方法 其诊断率与原发性肿瘤的类型及其分化程度有关，波动在62%-90% 多次细胞学检查可提高阳性率 某些肿瘤标志物有助于MPE的诊断 如癌胚抗原 细胞角蛋白片段21-1 糖类抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9等） 联合检测多种肿瘤标志物可提高其诊断率,二、临床表现结合辅助检查明确诊断,闭式胸膜活检术： 对MPE诊断的敏感度低于细胞学检查 其诊断率40%-75% 如果CT发现胸膜异常（如间皮瘤），建议在超声或CT引导下行经皮闭式胸膜活检。,二、临
5、床表现结合辅助检查明确诊断,内科胸腔镜检查术： 主要用于不明原因渗出性胸腔积液的鉴别诊断 喷洒滑石粉行胸膜固定术治疗MPE 优于闭式胸膜活检： 可获取更大、更具有代表性的病变组织 更利于做出较早期诊断、组织学分类及临床分期。,二、临床表现结合辅助检查明确诊断,外科活检术： 外科胸腔镜 要求全身麻醉和双腔气管插管 由于术中单侧肺通气，因此外科胸腔镜的可视范围比内科胸腔镜广阔 可同时进行诊断与治疗操作 开胸活检术 患者不能耐受单肺通气（是外科胸腔镜活检术的禁忌证）,二、临床表现结合辅助检查明确诊断,支气管镜检查术： 当怀疑存在以下情况时实施 肺内占位 出血 肺膨胀不全 支气管黏膜病变 大量胸腔积液
6、无纵隔移位时,三、合理选择治疗手段,MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。 治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。 对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制定治疗方案。,三、合理选择治疗手段,临床观察： 临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预 推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者 对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医生的意见，决定是否采取单纯的观察。,三、合理选择治疗手段,治疗性胸腔穿刺术： 胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。 反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，
7、适用于体质虚弱和终末期患者。,三、合理选择治疗手段,肋间置管引流及胸膜固定术： 对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸腔积液，以缓解呼吸困难症状。 如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。 单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。,三、合理选择治疗手段,肋间置管引流及胸膜固定术： 对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸腔积液，以缓解呼吸困难症状。 如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。 单纯肋间置管引流术而不实施胸
8、膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。 推荐在超声定位引导下置入小口径（10-14 F）肋间引流管行胸腔积液引流和胸膜固定术。,三、合理选择治疗手段,镇痛和术前用药： 胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感 利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药 利多卡因常用剂量为3 mg/kg，一次最大剂量为250 mg,三、合理选择治疗手段,硬化剂的选择： 利多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂 相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当优先选用 注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE
9、的疗效相当 每次剂量一般为2.5-10.0 g 博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等；每次剂量一般为45-60 mg 其他：短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一,三、合理选择治疗手段,夹闭和拔除肋间引流管： 胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1 h），以防药物迅速流出胸腔 由于尚无研究证实延长引流时间效果更好，且考虑到延长引流时间给患者带来不适感，推荐注射硬化剂24-48 h内拔除引流管 前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量150 ml/d 如未达到拔管指征应适当延长引流时间,三、合理选择治疗手段,胸膜固定术失败： 肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。 目前尚无可靠的方法
10、来预见胸膜固定术的失败，亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。 推荐继续引流胸腔积液，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。,三、合理选择治疗手段,肋间引流置管通道处肿瘤细胞种植转移： 对怀疑或已证实为恶性胸膜间皮瘤的患者， 应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位及外科手术切口处给予预防性放射治疗 目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。,三、合理选择治疗手段,门诊长期留置胸腔引流管： 留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其对肺萎陷或希望缩短住院时间的患者 每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁
11、 大多数引流管短期留置后可拔除,三、合理选择治疗手段,胸腔内注射纤维蛋白溶解剂： 适应证：多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者 药物：纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等 目的：减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状 经胸腔镜治疗： 对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断 也推荐用于已确诊MPE的患者行胸腔积液引流及胸膜固定术。,三、合理选择治疗手段,其他治疗： 全身治疗：某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。 外科治疗：由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸腔积液或肺萎陷。 胸腔内治疗：目前尚无足够的循证医学证据支持胸腔内治疗,请多加指导,
