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1、.,腹部闭合性损伤 Abdominal Blunt Injuries,中南大学湘雅二医院普外科 制作：李云,.,第一节 概论,腹部占体表面积大，无骨架保护故腹部损伤较为常见。尤其是现代交通日益发展，其损伤愈来愈多，其发生率占各种损伤的： Incidence 0.4-1.8% Mortality 10-20%,.,本章的重点及难点,重点：（1）掌握其急救、早期诊断方法 和治疗原则。 （2） 熟悉肝、脾和肠破裂的鉴别 诊断。 难点： 如何判定有无内脏损伤。,.,腹部损伤的分类,（1）开放性腹部损伤(Opened) 一般为锐器所致，有明显的伤道，伤性清楚，诊断容易明确，处理容易及时，治疗效果及予后较
2、好。 （2）闭合性腹部损伤(Closed)一般为钝器所致，体表无伤痕，往往有内脏损伤，容易漏诊，因此更具有重要的临床意义。,.,一、病因（Etiology),1、暴力（直接、间接） 坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢 等。 2、常见内脏损伤顺序依次是：脾肠 肝。胰、12指肠损伤较少。 3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的 解剖、病理、功能状态有关。,.,受伤机制,暴力的强度：暴力的大小、速度、方向 暴力的作用部位、硬度,.,脏器的特点,生理因素：1、肝、脾质地脆弱，管道丰 富、容易破裂出血。 2、肠管固定处 3、脊柱前方脏器 病理因素：肝、脾原有病理情况 功能状态：胃、膀胱充盈时,.,二、临床表
3、现（Manifestation),单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限 范围不会扩大，没有胃肠道症状。 腹内脏器挫伤：症状、体征轻，B超诊断 腹内实质性脏器损伤：（1）内出血为主 可出现失血性休克（hemorrhagic shock), （2）血性腹膜炎 压痛、ST征都较轻。,.,腹内空腔脏器损伤： （1）弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主， （2）消化道症状 （3）全身中毒症状 可出现感染性休克。 腹内混合性脏器损伤：内出血加腹 膜炎,.,三、诊断（Diagnosis),1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应 同时进行） 可能因病情的早期、合并 其他伤情，为了防止漏，必须注意： （1
4、）重视全身情况 T、P、R、BP及神智 （2）详细了解受伤史 尤其是致伤条件 （3）全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣 （4）必要的化验 血、尿常规、淀粉酶,.,下列情况之一考虑脏器损伤：,1、早期出现休克（失血性）。 2、持续性的腹剧痛，伴有消化道症状。 3、有明显的腹膜刺激征。 4、有气腹表现者。 5、有移动性浊音。 6、便血、呕血、或血尿。 7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血。,.,2、什么样的脏器损伤 哪一类的脏器损伤： 实质性的-休克为主 空腔性的-腹膜炎为主 消化道症状、气腹-空腔性 排尿困难、血尿-泌尿系 下位肋骨骨拆、肩痛-肝、脾破裂,.,3、是否为多发性损伤（应特别注意） 包
5、括:（1）一脏器多处破裂 （2）腹内一个以上脏器受损 （3）腹内损伤合并腹外损伤 （4）腹外损伤累及腹内脏器,.,4、遇到诊断困难采取的措施,（1）进行其他的辅助检查（情况允许） A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 90%+ 比较理想，简单，不搬动，没有并 发症。 B、X线检查：KUB-膈下游离气体胸 片肋骨骨拆选择性血管造影、CT C、B超检查 既方便、又可靠,.,（2）进行严密的观查 内容： A、每1530分钟测定P、R、BP B、每30分钟检查腹部体征（ST） C、每3060分钟测HB、RBC等 D、必要时重复腹穿,.,严密观察时应做到,三不:（1）不随意搬动，以免加重病情 （2）不注射止痛剂以
6、免掩盖伤情 （3）不给饮食，以免加重污染 三要:（1）积极补液，防治休克 （2）注射抗生素，防治感染 （3）胃肠减压,.,（3）剖腹探查(ExploratoryLaparotomy)： 通过上述方法未能确诊，又不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差，且积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。 既使探查阴性也无可非议。,.,四处理原则Treatment Principles,外伤的总原则：先救命，后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救顺序为：胸（大血管）腹颅骨 腹内脏器损伤：实质性脏器 在积极抗休克的同时手术治疗；空腔性脏器 先抗休克后手术治疗。 手术中：先止血，后探
7、查；先污染重；后污染轻；全面探查，注意复合伤。,.,腹部损伤临床思维路线图,腹部损伤（判定1：有无内脏损伤 ） 无：对症处理 疑：严密观察 相应处理 必要检查 有:（判定2：哪一类脏器损伤） 实质性 空腔性 积极抗休克同时手术先抗休克后手术,.,第二节各论,1 、脾破裂 2 、肝破裂 3 、小肠破裂 4 、大肠破裂,.,一、脾破裂Rupture of the spleen,发病率占各种腹损伤的4050% ，最易 损伤，病理脾更容易破裂。 分三种类型（1）被膜下破裂 被膜未破 （2）中央型破裂 形成血肿 （3）真性脾破裂 占85% 临床表现及诊断：典型失血性休克表现,.,.,特别要注意的情况及治
8、疗：,被膜下血肿，在某些微弱的外力下，突然转变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常发生在外伤后12周，应当给予高度警惕。称之为延迟型脾破裂。 治疗：一经诊断，立即手术。通常行脾切除术（Splenctomy)。儿童也采取脾修补术及脾移植。 近几年来也有非手术保脾疗法。,.,二、肝破裂Injuries of the liver,发病率占各种腹部损伤的1520%，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。 病理类型及临床表现与脾破裂极为相似。 但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜刺激征比脾破裂更为明显。 可能有周期性胆道出血，因为破裂的血管与胆管沟通。 中央型破裂形成肝脓肿,.,.,肝破
9、裂治疗基本要求：,彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。 长10厘米，深3厘米：修补加引流。 长10厘米，深3厘米：大网膜填塞加引流。 多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。 伴随大血管损伤：直视下血管修补。,.,三、小肠损伤Small bowel injuries,受伤的机会比较多。有明显的腹膜炎， 一般出现较早。少数病人有气腹。 有消化道症状。 中毒症状，后期出现感染性休克。 一经确诊，立即手术。修补和/或肠切除 吻合加引流。,.,.,四大肠损伤Large bowel injuries,发病率比小肠低；腹膜炎出现晚，但 较严重，粪性腹膜炎。 治疗原则：右半结肠、裂口小、腹腔 污染轻、全身情况好，可一期修补或 切除吻合。其他病人先造瘘或肠外置， 待34周后再行二期手术。,.,
